原因分析報告書　事例番号230001～230064
事例番号:230064
〇　妊娠中にトラネキサム酸や柴苓湯を処方したことは一般的ではない。
〇　前期破水の管理について、診療録の記録と家族からみた経過では、情報が異なっているが、抗菌薬の点滴を行ったのであれば適確であり、抗菌薬の投与を行わなかったのであれば一般的ではない。

事例番号:230063
〇　妊娠中の管理として、妊娠２４週と妊娠２８週から妊娠３９週まで尿糖が陽性であるにもかかわらず糖負荷試験を行わなかったことは一般的ではない。
〇　陣痛開始までの約８時間の分娩監視方法は、胎児心拍数の確認がその間１回しか行われておらず、選択されることが少ない。
〇　陣痛開始後、約２時間分娩監視装置による分娩監視が行われなかったことは基準から逸脱している。
〇　子宮口の開大が５ｃｍの状態で経腟分娩の方が早いと判断したことは、通常は一般的ではないが、胎児の持続する徐脈という緊急時に限れば、経腟分娩を試みることは必ずしも否定されるものではなく、経腟分娩を選択した判断には賛否両論がある。

事例番号:230062
〇　新生児の蘇生においては、アドレナリンの投与法、投与量は一般的ではない。
〇　また、新生児の状態の評価については、皮膚色の判定と児の状態が一致しておらず一般的ではない。

事例番号:230061
〇　Ｂ群溶血性連鎖球菌の保菌者である妊産婦に対し、陣痛発来時に、セフェム系の抗菌薬を選択し、内服投与したことは、一般的ではない。
〇　臍帯脱出後に子宮頸管用指開大、吸引分娩、クリステレル胎児圧出法を選択したことについては賛否両論がある。

事例番号:230060
□ 学会・職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の予防や早期診断方法等の研究を推進することが望まれる。

事例番号:230059
〇　妊産婦が最初の電話で胎動異常を訴えた際の対応として自宅で様子をみるようにと伝えたことは、どのような状況であれば来院を促すべきであるといった指針がないため、医学的妥当性は不明である。

事例番号:230058
〇　妊婦健診については一般的な検診項目が網羅されていたが、切迫早産治療薬のリトドリンが１日に８錠処方されたことは添付文書に記載されている用量を超過しており、基準から逸脱している。
〇　また、ＧＢＳスクリーニング目的の腟分泌物培養検査は行われていたが、実施時期が妊娠２８週であったことは一般的でない。
〇　妊娠３６週５日の入院直後に記録された１５分間の胎児心拍数陣痛図（異常波形・軽度）を異常波形と認識しなかったことは一般的でない。
〇　分娩室入室後１時間の胎児心拍数陣痛図の判読には、２通り（正常ないし亜異常波形、または異常波形・軽度）の考え方があり、原因分析委員会で結論が出なかった。よって、経過観察としたことは賛否両論がある。
〇　その後の胎児心拍数陣痛図（異常波形・中等度）を良好と判断したこと、および医師への連絡を直ちに行わなかったことは医学的妥当性がない。
〇　児娩出直前にメイロンの投与を行ったことは、一般的でない。

事例番号:230057
〇　麻酔に関する手術前の準備については、産科医が麻酔科へ麻酔施行に関して検討することを依頼したことは適確であるものの、手術前に麻酔科医が妊産婦の面談および診察による十分な検討を行わなかったことは医学的妥当性がない。
〇　ラリンジアルマスクをすぐに使用しなかったことや気管切開の準備に時間を要したことは一般的ではない。

事例番号:230056
〇　破水の診断での入院時に、セフェム系の抗菌薬を投与したことは選択肢としてあり得るが、プラステロン硫酸エステルナトリウム水和物を投与したこと、および投与の際に分娩監視装置によるモニターを行わなかったことは一般的ではない。
〇　前期破水に対し、翌日より分娩誘発を開始したことは、基準内である。
〇　ブチルスコポラミン臭化物の投与についての医学的妥当性には賛否両論がある。
〇　異常波形出現時に、オキシトシンの投与中止を検討したかどうかは、診療録に記載がなく不明であるが、投与の中止を検討していなかったとすれば、それは一般的ではなく、中止を検討していたとしても、それを診療録に記載しなかったことは、一般的ではない。
〇　胎児が低酸素状態に陥っているときの対処として妊産婦に炭酸水素ナトリウムを投与したことは、一般的ではない。

事例番号:230055
〇　妊産婦の年齢や家族歴に糖尿病があることを考慮すると、妊娠糖尿病のスクリーニングを行わなかったことは基準から逸脱している。
〇　トラネキサム酸の投与については、血栓症のリスクを高めるとの意見もあり、一般的ではない。
〇　分娩管理については、高度遷延一過性徐脈が出現時、助産師が医師に報告し、指示にて妊産婦の体位変換、酸素投与、血管確保を行い、その後、経過観察したことは医学的妥当性があるが、その時点で医師の診察がなかったことは一般的ではない。
〇　新生児蘇生については、娩出直後から初期蘇生が行われたことは一般的であるが、ボスミンの投与量については一般的ではない。

事例番号:230054
〇　痙攣が疑われる状態にも関わらず、生後８時間で経口哺乳を実施したことや、生後１日目まで経過観察したことは一般的ではない。

事例番号:230053
〇　重症新生児仮死であれば、児の状態を正確に評価し、高次医療機関への新生児搬送は速やかに行なわれるべきであり、新生児搬送を決定するまでに時間を要したことは医学的妥当性がない。

事例番号:230052
〇　ＧＢＳスクリーニング検査の実施時期については評価できない。

事例番号:230051
〇　妊娠８週に性器出血があり、止血効果を期待してカルバゾクロムスルホン酸ナトリウム、トラネキサム酸を処方したことは、薬物療法の有効性が証明されていないことや血栓症のリスクがあることから医学的妥当性には賛否両論がある。
〇　入院時の降圧治療については、緊急降圧の適応とも考えられるが、降圧薬投与により、過度な血圧低下や胎児胎盤循環の低下の可能性もあるので投与しないとする意見もあり、降圧治療を施行しなかったことの医学的妥当性には賛否両論がある。
〇　手術決定から２０分以上経っていることや常位胎盤早期剥離の記載が手術同意書や妊産婦と家族への説明記録にないことは一般的でない。
〇　来院してから帝王切開決定までの時間は一般的である。しかし、決定してから手術開始までにかかった時間は、周産期母子医療センターとして基準から逸脱している。
〇　妊産婦に対し、手術後１日目、子癇発作時に硫酸マグネシウムを投与しているが、子癇の健康保険適応の薬品を使用していないこと、その後に痙攣再発予防としての持続投与が行われていないことは一般的ではない。

事例番号:230050
〇　胎児心拍数陣痛図で、胎児心拍数基線が頻脈となり基線細変動が減少したことに対して、助産師が医師へ状況の報告を行ったことは一般的であるが、直ちに医師の診察が行われなかったことについては、当直医師を置かないオンコール体制であったことを考慮すると賛否両論がある。
〇　また、尿意の訴えに対して分娩監視装置を一時的に外したことについては、導尿等を行いながら連続監視すべきであるという意見もあり、賛否両論がある。
〇　急速遂娩の準備として帝王切開の準備を行ったことは基準内であるが、この時点で保存的処置を行わなかったことについては賛否両論がある。

事例番号:230049
□ 学会・職能団体に対して
胎児血流障害に関する研究について
本事例のように、妊娠中の受診と受診の間に起こった出来事が脳障害に関連したと推測される事例の蓄積が必要であり、その後、どのような対策が可能かを検討する必要がある。
現時点では、胎児心拍数陣痛図の異常所見のみで胎児の健康状態を判定し、帝王切開などの急速遂娩術の施行を決定することが行われているが、その方法には限界がある。また、現在は本事例のように妊娠中に発生する胎児血流の障害などを予測し、予防することはほとんど不可能に近い。
妊娠中の胎児脳障害の更なる基礎的・臨床的検討が望まれる。
胎動の評価について
胎動カウント（胎動の自覚を数えること）が周産期死亡率や脳性麻痺の発症率を低下させるかは結論が出ていない。しかし、コストがかからず単純な方法であり、妊婦自身が胎児の健康への関心を高め、胎動減少を早期に自覚することによって、異常を早期に発見できる可能性がある。
学会として、胎動カウント方法の検討を行い、その判断基準を確立することが望まれる。
また、胎動カウントの実施を勧めている家族の会や市民団体等と協力し啓発することが望まれる。
適正分娩数について
わが国の産科医不足のなか、多くの分娩取り扱い医療機関で本事例のように、分娩件数に対して産科医の人数が少ないという状況である。
産婦人科医１人あたりが管理可能な適正分娩数を検討し、各分娩機関に対してその指導を行うことが望まれる。

事例番号:230048
〇　分娩監視装置を装着していない間の胎児心拍数が、診療録に記録されなかったことは一般的ではない。
〇　分娩監視装置に記録された心拍数が胎児の心拍数か母体の血流の拍動か断定できない状態で、分娩監視装置を装着し直さなかったことは一般的でない。
〇　家族からみた経過と当該分娩機関の診療録の記載が異なっているが、人工破膜が行われたとすれば、児頭の位置がＳｐ－３ｃｍと固定していない状態で行われたことになり、このタイミングでの人工破膜には賛否両論がある。一方、自然破水であれば、子宮口全開大間近であったことから、適切な時期の破水であり、医学的評価の対象事項とはならない。
〇　また、臍帯脱出が発生した後、児頭先進部の挙上による臍帯圧迫の解除を行わなかったこと、および直ちに帝王切開を決定しなかったことは一般的ではない。
〇　新生児の蘇生および新生児搬送したことについては適確であるが、新生児の状態の評価については、皮膚色の判定と児の状態が一致しておらず一般的でない。

事例番号:230047
〇　妊娠糖尿病スクリーニングに対しては、比較的大きい児の出産既往があること、現妊娠経過の児発育を考慮すると、７５ｇ経口ブドウ糖負荷試験を行わなかったことは一般的ではない。
〇　ｔｒｉａｌ ｏｆ ｌａｂｏｒとしたことについて、レントゲン撮影された骨盤の画像の所見や判断の根拠を示す記述や家族へ説明した内容が、診療録に記載されていないことは一般的ではない。
〇　硬膜外無痛分娩については、キシロカインを選択し、その濃度も２％と高濃度であること、投与した総量が７８ｍＬと通常の投与量より大幅に多いこと、麻酔薬の注入前後の母体の全身状態の評価がなされていないこと、バイタルサインが診療録に記載されていないことは一般的ではない。オキシトシンについても、初期投与量、時間毎に増量する量が推奨量に比して多く一般的ではない。
〇　突然の徐脈に対して内診や超音波検査を行った記録がないことは劣っている。その際に、オキシトシンの点滴を中止したことは妥当な対応であるが、妊産婦にメイロンを投与したこと、努責を行ったことは一般的ではない。持続的な胎児機能不全に陥った後、巨大児の疑いを考慮せず経過観察とした判断や、その後、児頭がＳｐ－２ｃｍという高さから吸引分娩を行ったことは医学的妥当性がない。
〇　全分娩経過を通じ、児頭の回旋に関する評価、記録が行われていないことは適確ではない。
〇　帝王切開決定から開始まで４０分であり、時間だけを評価すると一般的であるが、ｔｒｉａｌ ｏｆ ｌａｂｏｒであることを考慮すると、一般的ではない。
〇　新生児の状態の評価は、アプガースコアと新生児の状態が一致しておらず、一般的ではない。

事例番号:230046
〇　「持続的な痛みがあり、腹部にも持続的な張りがある」との情報を陣痛発来と考え、常位胎盤早期剥離の可能性を疑わなかったのであれば、それは一般的ではない。
〇　搬送先を探している間に分娩監視装置による胎児心拍モニタリングを実施しなかったことは、一般的ではない。
〇　当該分娩機関においては、搬送元分娩機関からの情報等から児の救命は困難との先入観をもってしまったと思われ、当該分娩機関において胎児心拍数モニタリングを実施していなかったことは一般的ではない。
〇　胎児が生存しているにもかかわらず、経腟分娩を考慮し、メトロイリンテルを挿入したことは誤っている。また、緊急帝王切開において当初は脊椎麻酔が選択されたことは、一般的ではない。
〇　新生児蘇生について、児の出生直後に蘇生処置を施さなかったことは、医学的妥当性がない。
〇　児が新生児仮死で出生することは予測可能であり、少なくとも小児科医が分娩に立ち会っていないことは一般的ではない。

事例番号:230045
〇　妊娠中の管理は一般的であり、卵膜剥離を行ったことは選択肢の一つである。しかし、卵膜剥離を行う際に説明が行われなかったとすれば、それは一般的ではない。
〇　骨盤位の分娩様式の選択に関する説明がなされていなかったとすれば、また、説明していたとしても、文書による同意なしに、骨盤位経腟分娩を選択したことは、基準から逸脱している。

事例番号:230044
〇　Ｂ群溶血性連鎖球菌の検査が妊娠後期に行われていないことは一般的ではない。
〇　超音波断層法にて胎児発育は適確に検討されているが、胎盤、臍帯、胎児形態、羊水量の検査結果および医師の診断した記録がないことは一般的でない。
〇　分娩進行に伴い、破水後から徐々に出現した徐脈の診断や、徐脈が倍にカウントされているのを頻脈と判断したことは医学的妥当性がない。
〇　急速遂娩の判断時期は一般的ではない。
〇　分娩台へ移行後に分娩監視装置を装着せず、ドップラでの胎児管理を行っていることは、異常波形がみられていることから、医学的妥当性がない。
〇　また、急速遂娩が必要と判断して、クリステレル胎児圧出法を単独で繰り返したことは医学的妥当性がない。
〇　看護スタッフが児を抱きかかえたまま、救急車で搬送しており、搬送方法は劣っている。

事例番号:230043
〇　手術決定から手術開始までの時間は、総合病院の平均からすると一般的ではない。
〇　本事例において、常位胎盤早期剥離でＤＩＣのリスクが考えられる状態で、手術前の血液検査で血算や凝固線溶系検査が実施されなかったこと、硬膜下血腫のリスクのある硬膜外麻酔を選択したことは一般的ではない。
〇　また、常位胎盤早期剥離が疑われる事例で、胎盤の病理組織学検査が実施されていないことは一般的ではない。

事例番号:230042
〇　分娩誘発の決定については、医学的適応、同意取得の方法のいずれの点も基準を逸脱している。
〇　プラステロン硫酸エステルナトリウム水和物とオキシトシンの投与方法、併用投与については、いずれも基準から逸脱している。
〇　吸引分娩施行中のオキシトシンの投与は選択肢としてあり得るが、胎児機能不全と診断した時点で投与を中止しなかったのは一般的でない。
〇　陣痛促進薬使用中に、血圧や脈拍の測定が行われていないことは基準から逸脱している。
〇　吸引分娩の施行から帝王切開の決定までに４５分を要しており、吸引分娩実施後２０分を経過した時点で分娩方法の見直しを行わなかったことは一般的でない。
〇　新生児蘇生については、自発呼吸が開始するまでに約２８分要したことの詳細は不明であるため評価できない。

事例番号:230041
〇　入院後から分娩までについては、分娩監視（胎児監視）の状況に関して、分娩監視装置を用いた胎児健常性の判定を行うことなく子宮収縮薬投与を開始したことは一般的でない。
〇　また、子宮収縮薬投与後約８分間、胎児心拍数陣痛図（ＣＴＧ）が不明瞭な期間に、正確なＣＴＧ記録を得るための策を講じなかったことは一般的ではない。
〇　オキシトシン増量の指示は基準から逸脱している。
〇　一方、この時点より前にオキシトシン点滴を中止しなかったことは、賛否両論がある。

事例番号:230040
〇　当該分娩機関入院直後の対応については、搬送元分娩機関の胎児心拍数陣痛図において、一過性頻脈と読み取れる所見があること、超音波断層法にて胎盤後血腫がみられないこと、子宮は柔らかく腹痛の訴えもないことから、すぐに緊急帝王切開せず、しばらく経過を観察することもあり得るとする意見がある一方、常位胎盤早期剥離の可能性があると診断し、その時点で緊急帝王切開を決定すべきであるとする意見もあり、賛否両論がある。
〇　妊産婦到着前から緊急帝王切開を準備し待機しており、その状況を考えると緊急帝王切開決定から手術開始までに要した時間は一般的ではない。
〇　生後数時間から半日以上持続した低二酸化炭素血症への対応は一般的ではない。

事例番号:230039
〇　助産師および医師が基線細変動の減少所見を認識していたにも拘らずＣＴＧ記録を中止したことは一般的でない。

事例番号:230038
□ 学会・職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の発症の予知に関する集学的研究が望まれる。

事例番号:230037
学会・職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の診断に関する研究の推進について
常位胎盤早期剥離の予防や早期診断方法等の研究を推進することが望まれる。また、妊娠中の体重変化と常位胎盤早期剥離との関連に関して、研究することが望まれる。
早期発見のための妊産婦への指導について
自宅で起こる常位胎盤早期剥離に関して、妊婦自身がその発症を早期に疑い、早期に連絡したり受診したりできるよう、教育や指導を行う体制を整備することが望まれる。
禁煙推進について
妊婦と妊婦を取り巻く環境内での禁煙指導を推進することが望まれる。

事例番号:230036
□ 学会・職能団体に対して
子宮破裂は極めてまれな疾患であるため、大規模な臨床的な疫学調査は殆どない。リスクファクターの抽出など再発予防のための調査研究が望まれる。
里帰り分娩は、一般的に行われているが、妊娠管理の一貫性の面でやや問題があり、各種トラブルの頻度が高まると考えられるが、その臨床データはない。里帰り分娩のリスクについての疫学調査の実施が望まれる。

事例番号:230035
〇　妊婦健診における、管理・指導については一般的である。
〇　手術前に母体のＤＩＣ、多臓器不全などを予測し、必要な血液検査が行われなかったことは一般的ではない。
〇　麻酔法の選択については、ＤＩＣが高頻度で合併することやプレショックの状態にある妊産婦に対して血圧の管理が難しい腰椎麻酔で行ったことは一般的ではないという意見がある一方、当該分娩機関には常勤麻酔医がいない中で、母体搬送する時間的余裕もなく、緊急に手術を行うしかない状況を考慮すると選択肢の一つであるという意見もあり、賛否両論がある。
〇　本事例において胎盤所見は重要であり、肉眼的所見のみに留めたのは一般的ではない。
新生児蘇生については、出生５分後も心拍数が認められず、徐脈が継続す る場合は、アドレナリンを中心にした薬物投与を考慮すべきであり、投与していないことは一般的ではない。
〇　新生児搬送については、手術前の胎児心拍パターンの重症度を考慮すれば、手術決定時に高次の新生児医療機関と娩出後の新生児搬送について事前に相談しておくなど、情報交換を行っておくことが望ましいという意見がある一方、医師２名で救急対応を行いながら搬送先へ連絡することは厳しい状況であるという意見もあり、生後３０分を経過した時点で搬送の準備が開始されたことには賛否両論がある。

事例番号:230034
〇　ジノプロストンの使用法は標準的であるが、その間の胎児心拍数聴取方法は基準から逸脱している。
〇　オキシトシンの使用量に関しては、最終的な使用量は安全限界を超えていないが、初期投与量が推奨量に比して多く、基準から逸脱している。
〇　帝王切開決定から児娩出までの所要時間は、一般的である。
新生児蘇生法は一般的でないが、他院のＮＩＣＵへ搬送が必要だと判断したことは妥当である。

事例番号:230033
□ 学会・職能団体に対して
分娩第Ⅰ期における妊婦の入浴等の検討について
分娩第Ⅰ期における妊婦の入浴や入浴中の胎児監視の方法、歩行、排便などの胎児や分娩に対する影響の検討が望まれる。
間欠的胎児心拍数聴取の間隔について
間欠的な胎児心拍数聴取を実施する場合の適切な聴取すべき間隔について更なる検討が望まれる。
ＧＢＳ陽性妊婦に対する抗生剤の投与法について
「産婦人科診療ガイドライン産科編２００８」および「産婦人科診療ガイドライン産科編２０１１」に記載されている投与方法は、米国で推奨されている投与法を参考にしている。わが国の実情に沿った、投与時期、投与量、投与間隔など指針の作成が望まれる。

事例番号:230032
〇　２回目の徐脈が最短でも５分間以上持続した時点で、子宮口の開大が８ｃｍであったことを考慮すると、超音波診断装置で胎児心拍数を確認せず、対症療法を行い徐脈を改善させる試みを行なわなかったこと、さらに、直ちに帝王切開を行わず経腟分娩を行ったことは基準から逸脱している。
〇　経験４年目の医師から相談を受けた待機医師が、自ら病院に行くなどして胎児心拍数陣痛図の変化を確認せずに経験年数の少ない担当医に任せたのは、分娩管理という観点からも、指導教育という観点からも劣っている。また、胎児心拍数を児頭電極で確認するように指示したことは医学的妥当性がない。
〇　児頭電極以外の方法で胎児心拍数の確認を行なわなかったことは医学的妥当性がない。

事例番号:230031
〇　搬送元分娩機関における胎児心拍数陣痛図の判読については一般的ではない。

事例番号:230030
〇　ＧＢＳ陽性であるため抗菌薬の静脈投与が行われていることは医学的妥当性がある。
胎児の状態を確認せず、前日の指示のままオキシトシンの投与を開始したことは医学的妥当性がない。
〇　胎児心拍数陣痛図上、胎児機能不全が示唆され分娩の進行がみられない時点で急速遂娩の準備を行わなかったことは一般的でなく、その後も胎児機能不全の悪化がみられているにもかかわらず、急速遂娩の実施を行わなかったことは医学的妥当性がない。
また、胎児機能不全がみられているにもかかわらず、分娩監視装置を１時間４５分間外したことは基準から逸脱している。
〇　医師と准看護師の連携については、診療録を見る限り、夜間帯の７時間４０分の間正確な情報の伝達が行われていたことを確認できず、一般的ではない。

事例番号:230029
〇　オキシトシンの指示量、開始時の点滴速度、増量単位は基準から逸脱している。

事例番号:230028
〇　妊産婦の熱感を感じるまでバイタルサインを測定しなかったことは一般的ではないが、発熱後に抗菌薬投与、補液、解熱剤投与で経過をみることとした医学的判断は一般的である。
〇　胎児機能不全の状況で急速遂娩せず経腟分娩の方針としたことは、子宮口が全開大であり速やかな分娩進行が期待できることから、選択肢としてあり得る。一方、胎児心拍数モニタリングの所見から急速遂娩を実施するとの意見もあり、分娩第Ⅱ期における管理の妥当性には賛否両論がある。
〇　その後行われた吸引分娩とクリステレル胎児圧出法の併用については、手技開始からおよそ１０分、２回で児を娩出しており基準内である。ただし、入院後から急速遂娩が必要と判断される前の胎児心拍数モニタリングの所見について、診療録に記載しなかったことは、一般的ではない。
〇　出生直後に重症仮死の児を母親に抱かせたことは、蘇生の遅れにつながる可能性があり、医学的妥当性はない。

事例番号:230027
〇　本事例が妊娠糖尿病であったかどうか不明であるが、非妊娠時から高度の肥満であるにもかかわらず、糖尿病のスクリーニング検査が施行されなかったことは基準から逸脱している。
〇　会陰切開から児の出生まで３３分要しているが、妊産婦が高度の肥満であり、軟産道が狭いことを予測した上で、吸引分娩を含めた何らかの急速遂娩術がなされなかったのは一般的ではない。
〇　新生児科医への連絡が児の出生２分後となったことは、周産期指定を受けている施設としては一般的ではない。

事例番号:230026
〇　ジノプロストンベータデクスに関しては、頸管熟化を図らないうちに投与したことは一般的ではない。
〇　ジノプロストに関しては、時間ごとに増量する量が推奨量に比して多く、一般的ではない。
〇　オキシトシンに関しては、初期投与量が推奨量に比して多く一般的ではない。
〇　ジノプロストから間隔を置かず、直ちにオキシトシンに切り替えたことは基準から逸脱している。
〇　妊娠４１週５日午後１１時ころから頻脈となり、その後胎児心拍数基線細変動も減少した時点で、帝王切開を行うとする意見もある。
〇　妊産婦のリスク因子や分娩の経過を考慮し、総合的に判断する段階がなく、経過観察としたことは一般的ではない。

事例番号:230025
〇　感染徴候を把握するために体温測定や血液検査の回数が少ないことは一般的ではない。
〇　分娩誘発剤の使用に関しては、初期開始量と最初の増量法および最終的な使用速度は安全限界を超えていないことは一般的といえるが、時間ごとに増量する量、投与間隔が一般的ではない。
〇　出生後の新生児呼吸障害に対して、バッグ＆マスク、バッグ＆チューブによる換気をより早期から積極的に行わなかったこと、換気不良が存在する中でメイロンを投与したことは、医学的妥当性がない。
〇　本事例のような新生児仮死例に対して、出生直後に母親との「抱っこ」を行ったことは、妥当な管理とは判断されない。
〇　新生児搬送は、初期蘇生が行われ、児の状態が安定化してから行われるべきであり、この状態での児の搬送は一般的ではない。

事例番号:230024
〇　妊娠３６週から３８週までの受診がないこと、および遷延分娩を確認する以前に陣痛促進剤を使用していることは一般的ではない。また、インフォームドコンセントを得ずに使用していることは基準から逸脱している。
〇　分娩進行を期待して人工破膜を行ったことは医学的妥当性があるが、子宮口全開大後にみられた高度遷延一過性徐脈を評価して、直ちに帝王切開の準備等、急速遂娩の処置を行わなかったことは基準から逸脱している。
〇　出生直後の新生児蘇生は、適切な方法がとられているとは考えられず、劣っている。

事例番号:230023
〇　妊娠３８週２日に妊娠高血圧腎症が発症した時点で外来管理を選択したことは一般的でない。
〇　搬送元診療所に妊産婦が来院し、常位胎盤早期剥離を疑い、約２０分で高次医療機関への移送を決定したことは、医学的妥当性がある。
〇　また、当該分娩機関について、分娩方法に関して選択の余地はなく、対応は妥当である。
〇　出生後の新生児蘇生については、血液ガス所見からすると、有効ではなかった可能性があるが、個々の診療行為については診療録に記載がないため評価できない。

事例番号:230022
〇　陣痛促進剤を使用したことは選択肢としてあり得るが、自然滴下での投与は一般的ではない。
〇　その後、急速遂娩の方法として、クリステレル胎児圧出法を行ったことは選択肢としてあり得るが、クリステレル胎児圧出法を続け、１回目の吸引分娩が不成功に終わった後に分娩方法の見直しをしなかったこと、２回目の吸引分娩後もクリステレル胎児圧出法を続けたこと、これら一連の分娩管理は基準から逸脱している。

事例番号:230021
〇　ＶＢＡＣに際して、口頭のみで説明同意を行ったことは一般的ではない。
〇　ＶＢＡＣ中は、分娩監視装置による胎児心拍数の連続モニターが必須と考えられており、入院後の胎児評価法として、ドップラによる胎児心拍数の間欠的聴取を行っていたことは、基準から逸脱している。

事例番号:230020
〇　子宮口全開大を確認した以降の分娩遷延と胎児機能不全に対して、陣痛促進剤を投与したことの医学的妥当性には賛否両論があるが、その後分娩まで５時間以上にわたり経過観察としたことは一般的ではない。
〇　陣痛促進剤の使用方法に関しては、開始投与量が若干多く、開始後３０分間増量する間隔が短くなっていることは、基準から逸脱している。
〇　絨毛膜羊膜炎の診断基準は確立していないため、分娩経過中の血液検査にて白血球、ＣＲＰが高値を示したときに経過観察とした医師の判断の医学的妥当性は不明である。常位胎盤部分早期剥離については、陣痛発来後の分娩経過、臨床症状から、児娩出前に診断することは困難と言わざるを得ない。
〇　出生直後の新生児の蘇生は、日本周産期・新生児学会公認の新生児蘇生法に照らして一般的だが、出生後速やかに新生児搬送依頼を行わなかったことは一般的ではない。
〇　気管挿管について、チューブの位置が深いために再挿管を行ったことは一般的ではない。

事例番号:230019
□ 学会・職能団体に対して
胎児心拍を確認する間隔について
現在、わが国には分娩の活動期以前における胎児心拍を確認する間隔についての明確な基準がない。連続的な胎児心拍の確認や、間欠的な胎児心拍の確認方法について、指針を作成することを要望する。
原因不明の胎児徐脈の調査について
本事例の脳性麻痺発症の原因は、臍帯圧迫等による臍帯血流の高度な障害が最も考えられるが、その原因は不明である。このような事例について、調査、研究することを要望する。

事例番号:230018
〇　ＧＢＳ陽性妊婦に対する分娩時の対応は、分娩時に予防的抗生剤投与が行われているため一般的であるとする意見と、本事例は前期破水であるため、分娩まで４時間ごとの抗生剤投与が行われていないことは一般的ではないとする意見の賛否両論がある。

事例番号:230017
〇　妊娠３９週４日、外来受診時の胎児心拍数陣痛図の所見から、胎児の状態はさらに悪化している可能性が高いと考えられるため、この時点で帰宅させたのは医学的妥当性が低い。
〇　新生児蘇生に関しては、ガイドラインから外れた処置が行われており、一般的ではない。

事例番号:230016
〇　オキシトシンに関し、開始時の投与量「１２テキ」（３６ｍＬ／時間）、時間ごとの増量の方法およびオキシトシンとプラステロン硫酸エステルナトリウム水和物製剤を同時に投与していることは、基準から逸脱している。
〇　メトロイリンテルの挿入と同時にオキシトシンを併用していることは、一般的でない。
〇　プラステロン硫酸エステルナトリウム水和物製剤の投与時には、子宮頸管が未熟であったとは考えられないことから、この時点での投与は医学的妥当性がない。

事例番号:230015
〇　胎児機能不全を疑わせる所見が分娩の管理者に認識されなかったことは基準から逸脱している。
〇　入院直後の約４０分間の胎児心拍数の連続的監視を行った以降、分娩終了までの１７時間に渡って一度も分娩監視装置を用いた連続的な胎児心拍数の監視が実施されなかったことは、分娩監視方法として医学的妥当性がない。
〇　ジノプロストンの使用に際し、妊産婦への説明と同意に関する記録が診療録にないこと、ジノプロストン内服中に、分娩監視装置を装着しなかったこと、妊娠経過中に軽度の高血圧を認めており、血圧の変化には注意する必要があったが、ジノプロストンの投与後、母体の血圧などの測定が行われなかったことは基準を逸脱している。
〇　新生児蘇生については、推奨される方法とは異なっており、基準から逸脱している。

事例番号:230014
〇　ヒト胎盤性ラクトゲン検査は、胎児―胎盤機能検査としては有用性に乏しく一般的ではない。
〇　帝王切開決定から児の娩出まで 1 時間３０分を要したことは、当該分娩機関が周産期母子医療センターであることを考慮すると、やや時間を要していると判断される。

事例番号:230013
〇　午前４時２０分から午前４時４５分ころまでは、不連続な胎児心拍数記録を胎児心拍由来か、母体心拍由来かを鑑別しておらず、一般的ではない。

事例番号:230012
〇　妊娠糖尿病合併妊娠の総合的な分娩管理や、子宮口全開大後も約３時間に渡って連続的な胎児心拍の確認をしなかったことは一般的ではない。
〇　胎児機能不全で急速遂娩が推奨される状態でも経過観察とされたことは、基準から逸脱している。
〇　さらに出生後について、妊娠糖尿病合併でかつ血糖値が不安定な母体から出生し新生児仮死も合併している児を早期に高次医療施設へ搬送しなかったことなどの対応は、一般的ではない。

事例番号:230010
〇　看護スタッフによる胎児心拍数の下降に関する医師への報告は、看護スタッフが胎児心拍数波形を正確に判読して医師に伝えたのか診療録に記載されていないため評価できない。
〇　報告を受けた医師の対応は、判断の根拠等が診療録に記載されていないため評価できない。ただし、医師が内診や胎児心拍数陣痛図を直接確認せず、口頭で経過観察と指示していたのであれば、この対応は一般的ではない。
〇　午前７時３０分に医師が訪室、内診し、経過観察と判断したことは、この時点での胎児心拍数基線細変動の有無と、背景因子としての分娩の進行に対する評価の意見が分かれるため、それへの対応としては賛否両論あるが、本事例の経過を総合的に判断すると、帝王切開の時期は午前２時３０分から午前３時３０分ころが適当と考える産科医委員が多かった。午前９時１５分に、医師が超音波検査を行ったことは医学的妥当性がある。しかし、ここでも経過観察としたことは、上記理由により賛否両論がある。

事例番号:230009
〇　検査結果を妊娠３５週１日の所見と比較すると異常所見を認めており、この時点で、入院させずに、連続監視を行わなかったのは一般的ではない。
〇　妊娠３６週３日の２回目の胎児心拍数モニタリングで一見、胎児心拍数基線細変動があるように見えるが、この所見は超音波ドプラーが、児の心臓に正しく向いていないための雑音であり、正常化したと判断したのは一般的ではない。帝王切開の時期に関しては、妊娠３６週３日か、妊娠３６週５日か、産科医委員の間でも議論が分かれた。

事例番号:230008
〇　陣痛誘発を行う際、妊産婦への説明と同意に関する記録が診療録にないこと、ジノプロストンの投与開始後１時間５５分の間分娩監視装置が装着されなかったこと、母体の血圧などの測定が行われなかったことは、日本産科婦人科学会および日本産婦人科医会によって取りまとめられた「子宮収縮薬による陣痛誘発・陣痛促進に際しての留意点」で推奨されている方法と合致せず、一般的ではない。また、診療録に、妊産婦の自覚症状の記録が乏しいことも一般的ではない。
〇　基線細変動の減少および軽度変動一過性徐脈が認められた午後２時５０分以降の対応は、「胎児心拍数波形の分類に基づく分娩時胎児管理の指針（２０１０年版）」で推奨されている、分娩監視装置による胎児心拍数の監視や帝王切開の準備がなされており、選択肢としてありうる。
〇　午後３時４０分ころに認められた高度変動一過性徐脈に対しては、「保存的処置の施行、急速遂娩の準備、あるいは急速遂娩」が推奨されるため、急速遂娩を行わなかったことには、賛否両論がある。
〇　高度変動一過性徐脈ないし高度遷延一過性徐脈が出現した午後３時４０分以降に、急速遂娩を目指したことは一般的であるが、子宮口の開大が８ｃｍであること、顔位で分娩が遷延しやすいこと、胎児機能不全であったことを考慮すると、陣痛促進による経腟分娩を選択したことは、医学的妥当性がない。また、オキシトシンの使用中に母体の血圧などの測定が行われていないこと、投与量がオキシトシンの添付文書に記載されているよりも多いことは一般的ではない。また、午後４時以前の胎児心拍数陣痛図の異常所見に関する記載がないことも一般的ではない。

事例番号:230007
〇　子宮頸管が十分に熟化している時点で子宮頸管熟化薬を投与したこと、午後０時４７分の胎児の状態悪化が考えられる状況で微弱陣痛に対し陣痛促進薬を投与したことは、一般的ではない。また、陣痛促進薬の使用方法については基準から逸脱している。さらに、児頭が高い時点で、児頭を下降させるためにクリステレル胎児圧出法を単独で行ったことは一般的ではない。
〇　急速遂娩を目的として、鉗子分娩を約３０分にわたり、１０回行ったことも一般的ではない。
〇　出生後直ちに、混濁した羊水除去を目的に口腔内および気管内吸引を行ったことは、適確な処置であったが、バッグ＆マスクに切り替えず、３回目の適確な気管挿管まで約３０分も時間を要したことは、一般的ではない。

事例番号:230006
□ 学会・職能団体に対して
新生児蘇生法の講習会を、各地域において大規模かつ継続的に開催し、分娩に携わる医療関係者が新生児蘇生法を充分に習得するように取り組むことが望まれる。

事例番号:230005
妊娠３７週２日の胎児心拍数陣痛図は異常波形Ⅰにあたるため、胎児心拍数陣痛図の頻脈に対する判断と、基線細変動が出現していると診断して１週間後の再検査としたＡ産婦人科診療所の対応は医学的妥当性がない。

事例番号:230004
〇　ブスコパンの使用については、現在、頸管熟化を促すエビデンスはなく一般的ではない。
双胎、経腟分娩での第Ⅰ児の分娩に際してのクリステレル胎児圧出法併用の実施は一般的ではない。
〇　帝王切開決定から第Ⅱ児娩出までの対応については、帝王切開決定から児娩出まで３０分で行われているため基準内であるとする意見と、胎児機能不全の出現からは６０分要しており、周産期母子医療センターの分娩管理としては時間がかかりすぎているとする意見の賛否両論がある。

事例番号:230003
〇　オキシトシンの使用については、プロスタグランジンＥ２錠の内服からオキシトシン開始までの時間が短く、初期量が基準から逸脱していた。
〇　ブスコパンの使用については、現在頸管熟化を促すエビデンスはなく、その使用は一般的ではない。
〇　高度遷延性徐脈への対応については、分娩が進行しないことや子宮内感染を否定できない発熱もあることから、速やかな分娩を行うとする意見がある。一方、急速遂娩の絶対的適応とは断定できないことや夜間帯であったので万全な体制が整う時間まで経過観察する判断はあり得るという意見もあり、賛否両論がある。
〇　新生児蘇生の初期対応はガイドラインに沿ったものであるが、その後の児の状態の改善が乏しかったことから適確であったとは言えない。

事例番号:230002
アドレナリンの投与に関しては、そのことが児に何らかの影響を及ぼしたとは考えられないが、投与時に心拍数が１００回／分以上あったと考えられるため投与の必要がなく、一般的ではない。

事例番号:230001
分娩時の対応については、午後４時１９分から午後５時９分までの胎児心拍数陣痛図の所見は、連続監視、急速遂娩の準備を必要とする所見であり、午後５時９分に記録を終了し、午後６時３６分までの１時間２７分の間、胎児心拍数の連続監視が行われていないのは一般的ではない。