医療事故の再発防止に向けての提言・報告書集real estate
医療事故の再発防止に向けての提言
医療事故調査・支援センター（一般社団法人 日本医療安全調査機構）の「医療事故の再発防止に向けた提言」は、医療事故調査・支援センターに様々な医療機関から報告された個々の死亡事例の調査報告書をもとに、類似事例を集積し、その共通点・類似点を調査・分析して、情報提供するものです。どのような場面でどのような医療事故が起きやすいのかを分析していますので、再発の防止に役立ちます。
なお、この提言は、ただちに注意義務の根拠となるものではありませんが、提言に示された事故防止の観点は回避義務の検討にも参考になります。
また、ガイドライン、指針、手引き等には、注意義務の根拠として引用できるものもあります。
第１号 中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析−第１報−（2017年3月）
○ 公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会：「中心静脈カテーテル挿入・管理に関する指針（改定第3版 2020）」
○ 日本麻酔科学会：「安全な中心静脈カテーテル留置・管理のためのプラクティカルガイド2017」
○ British Thoracic Society ガイドライン（BTS ガイドライン）
第２号 急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析（2017年8月）
○ 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン（2017年改訂版）
第３号 注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析（2018年1月）
○ 抗菌薬投与に関連するアナフィラキシー対策のガイドライン（2004年版）
○ アナフィラキシーガイドライン
第４号 気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析（2018年6月）
○ 日本麻酔科学会気道管理アルゴリズム作成委員会：日本麻酔科学会気道管理ガイドライン 2014（日本語訳）
○ 神戸地裁姫路支部平成８年３月１１日判決
第５号 腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析（2018年9月）
○ 日本消化器病学会：胆石症診療ガイドライン 2016（改訂第 2 版）
○ 急性胆管炎・胆嚢炎 診療ガイドライン改訂出版委員会：急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2013（第 2 版）
第６号 栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析（2018年9月）
○ 日本静脈経腸栄養学会：静脈経腸栄養ガイドライン第 3 版
第７号 一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析（2019年2月）
○ 日本呼吸器学会 NPPV ガイドライン作成委員会：NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン 改訂第 2 版
○ 医薬発第 248 号「生命維持装置である人工呼吸器に関する医療事故防止対策について」（2001 年3月27日）
○ 日本呼吸療法医学会：「人工呼吸器安全使用のための指針 第 2 版」
第８号 救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析（2019年4月）
○ 「改訂第6版 外傷初期診療ガイドラインJATEC」(2021年)
第９号 入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析（2019年6月／2020年2月更新）
○ 日本脳神経外科学会・日本脳神経外傷学会：「頭部外傷治療・管理のガイドライン 第4版」(2019年)
○ 日本老年医学会、日本医療研究開発機構研究費・高齢者の薬物治療の安全性に関する研究研究班：「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」(2015)
第10号 大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析（2020年3月）
○ 厚生労働省医薬食品局：医薬品・医療用具等安全性情報 No.194「経口腸管洗浄剤『ニフレック』等による腸管穿孔及び腸閉塞について」(2003年10月)
第11号 肝生検に係る死亡事例の分析（2020年3月）
○ 東京地裁平成１５年３月１９日判決
○ 東京地裁平成２２年１月２２日判決
○ 東京地裁令和２年１月２３日判決
第12号 胸腔穿刺に係る死亡事例の分析（2020年11月）
○ British Thoracic Society ガイドライン（BTS ガイドライン）
第13号 胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析（2021年3月）
○ 日本老年医学会：「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン 人工的水分・栄養補給の導入を中心として」(2012年)
○ 日本消化器内視鏡学会：「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」日本消化器内視鏡学会雑誌 2012；54（7）：2075-2102
第14号 カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析（2021年7月）
〇 日本循環器学会、日本小児循環器学会、他 合同研究班：「カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン（2012 年）」
〇 日本循環器学会、日本不整脈心電学会、他 合同研究班：｢不整脈非薬物治療ガイドライン（2018 年改訂版)(2019年)｣
〇 日本不整脈心電学会：｢心房細動バルーンアブレーションの合併症に関する緊急注意喚起(2018年8月、2018年9月改訂)｣
第15号 薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析（2022年1月）
○ 一般社団法人日本病院薬剤師会：ハイリスク薬に関する業務ガイドライン（Ver.2.2）（2016年6月4日）
第16号 頸部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析（2022年3月）
○ 名古屋大学医学部附属病院医療の質・安全管理部：｢頚部術後管理ガイドライン(抄)｣(2007年)
○ ｢当院における甲状腺・副甲状腺手術の後出血マネージメント―ひも１本でできる危機管理｣日本内分泌・甲状腺外科学会雑誌2021 年38巻4号 p.269-273
第17号 中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析−第2報（改訂版）−（2023年3月）
○ 公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会：「中心静脈カテーテル挿入・管理に関する指針（改定第3版 2020）」
○ 日本麻酔科学会：「安全な中心静脈カテーテル留置・管理のためのプラクティカルガイド2017」
○ British Thoracic Society ガイドライン（BTS ガイドライン）
第18号 股関節手術を契機とした出血に係る死亡事例の分析（2023年9月）
第19号 肺動脈カテーテルに係る死亡事例の分析【第1部 開心術／第2部 検査】（2024年2月）
医療事故調査報告書集
医療事故についての調査報告書が公開されています。
事故原因と事故の背景について、また再発防止策について示唆するところが大きいのでリンクしておきます。
平成１１年
横浜市立大学医学部附属病院（医療事故に関する事故調査委員会報告書）
都立広尾病院の医療事故に関する調査報告書−検証と提言−
平成１２年
千葉県立東金病院における医療事故に関する事故調査委員会報告書
埼玉医科大学総合医療センター医療事故調査委員会報告書
平成１３年
東京都内某病院における過線量照射事故の原因及び再発防止策に関する医学放射線物理連絡協議会による調査報告書
三宿病院医療事故に関する検証及び国家公務員共済組合連合会における今後の医療安全対策に関する報告書
平成１４年
名古屋大学医学部附属病院医療事故調査委員会医療事故調査報告書
平成１５年
聖隷三方原病院医療事故再発防止策報告書（リドカイン過量投与事故）
名古屋大学医学部附属病院 医療事故調査報告書（２００２年の夏の腹腔鏡事故）
平成１６年
国立弘前病院における過剰照射事故の原因及び再発防止に関する調査報告書（医学放射線物理連絡協議会）
山形大学病院における過小照射事故の原因及び再発防止に関する調査報告書（医学放射線物理連絡協議会）
平成１７年
報告書県立大野病院医療事故について
東京医科大学心臓手術調査委員会報告書
山形市立病院済生館における過剰照射事故の原因及び再発防止に関する調査報告書
昭和大学藤が丘病院泌尿器科における医療事故に関する外部調査委員会事故調査報告書
平成１８年
市立島田病院外部医療事故調査委員会報告書
社会保険中京病院臓器移植事故調査委員会の腎廃棄事故調査報告書
平成１９年
横浜市立脳血管センターで発生した心肺停止事故に関する調査報告
神戸大学医学部附属病院医療事故調査報告書概要（下肢動脈の血管内治療中に発生した医療事故）
神戸医療センター西市民病院薬剤紛失にかかる事故調査の報告について
平成２０年
協立総合病院医療事故調査報告書
神奈川県立がんセンターの医療事故に関する事故調査委員会報告書
健康保険鳴門病院 誤投薬事故調査報告書
日弁連 安全で質の高い医療を実現するために−医療事故の防止と被害の救済のあり方を考える−第２編院内事故調査ガイドライン
平成２１年
山梨県立中央病院医療事故に関する報告書
「放射線過線量照射により晩発性脊髄炎が発症した事例について｣(京都大学医学部附属病院)
鹿児島大学病院人工心肺事故再発防止検討委員会報告書、人工心肺装置の安全使用に係わる検証委員会報告書
大阪府立成人病センター医療事故調査報告書概要
福島県立大野病院事件検討報告書−刑事記録等から見えてきたもの−
西尾市民病院医療事故調査委員会による医療事故調査報告書
平成２２年
愛知県がんセンター中央病院医療事故調査報告書（肺がん）
東京医科大学をめぐる諸問題の調査検討結果及び提言
九州大学病院別府先進医療センター医療事故調査報告書
平成２３年
九州大学病院医療事故調査報告書(補助人工心臓の管が外れた事故)
神戸市立医療センター中央市民病院ＣＯ2誤換気に関する事故調査委員会からの報告
平成２４年
宝塚市立病院医療事故調査報告（カフ切断事故）
苫小牧市立病院 医療事故に関する調査報告書
国立精神・神経医療研究センター病院 人工呼吸器停止・モニター停止による死亡事故に関する医療事故調査委員会 中間報告書
愛知県がんセンター中央病院（腹腔鏡下胃切除術後の縫合不全により死亡した１事例）
平成２５年
旭川医科大学病院 医療事故調査報告書概要(ガーゼの体内遺残事例)
公立大学法横浜市立大学附属病院 酢酸の取り扱いに関する医療事故にかかる事故調査報告
横浜市立大学 （酢酸の取扱いに関する医療事故にかかる事故調査報告書について）
愛知県がんセンター中央病院医療事故調査報告書（前立腺がん）
平成２７年
北里大学病院 （右頚部血腫の気道圧迫により窒息に至った医療事故の報告)
群馬大学病院腹腔鏡下肝切除術事故調査報告書集
千葉県がんセンターにおける腹腔鏡下手術の死亡事例に係る第三者検証委員会について
高知県立幡多けんみん病院 （平成２６年１２月に当院で発生した医療事故にかかる外部調査委員会調査報告書の公表について）
横浜市立みなと赤十字病院 （みなと赤十字病院における救急搬送患者の死亡事案について）
平成２８年
千葉市立海浜病院 （心臓血管外科手術死亡事例における報告書について）
群馬大学 （医学部附属病院医療事故調査委員会最終報告書）
横浜市立市民病院 （内頚動脈損傷事故にかかる調査報告書）
NTT東日本関東病院（手術中の異型輸血事故に関する報告）
東京医科大学病院 （術中火災に関する外部調査委員会報告書（要旨））
平成２９年
聖マリアンナ医科大学 （臨床研究に関する倫理指針違反についての調査報告書）
山梨県立中央病院 （輸血医療事故再発防止への取り組み）
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