原因分析報告書　事例番号270101～270200
事例番号:270200
□　学会･職能団体に対して
胎児期の脳性麻痺発症機序解明に関する研究の促進および研究体制の確立に向けて､学会･職能団体への支援が望まれる。

事例番号:270199
□　学会･職能団体に対して
いわゆる先天異常を含め胎児期の要因による脳性麻痺発症の疫学調査を行い､実態の把握と発症の機序解明に関する研究を進めることが望まれる｡

事例番号:270198
□　学会･職能団体に対して
分娩経過等に異常がみられず､生後の月日を経てから PVL が認められた本事例のような症例についての調査･研究を行うことが望まれる｡
国･地方自治体に対して､妊娠中の B 群溶血性連鎖球菌ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ検査は、ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝで推奨する時期に公的補助下に一律に腟分泌物培養検査が実施できる制度の構築を働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度によって同時期の実施が難しい地域がある｡

事例番号:270197
〇　NICU 入院時(生後 18 分)の血液検査で､血糖 40 ㎎/dL と低値が認められる状況で､生後約 10 時間後にﾐﾙｸ(5mL)注入を施行した後､生後約 12 時間 30 分頃の嘔吐､ｼｮｯｸ症状出現後の血液検査まで血糖値の再検査が行われなかったことは選択されることの少ない対応である｡

事例番号:270196
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡
｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣の波形分類にあてはまらない非典型的な異常波形を集積し、発生機序や判読分類等の研究を行うことが望まれる。
※　本事例の胎児心拍数陣痛図において､｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣の胎児心拍数波形分類には該当しない非典型的な波形が認められた。

事例番号:270195
〇　入院時の胎児心拍数陣痛図で 21 時 33 分頃から持続する徐脈を呈している状態で､急速遂娩とせず､ｵｷｼﾄｼﾝを投与したことは医学的妥当性がない｡
〇　子宮収縮薬の投与方法(ｵｷｼﾄｼﾝ 5 単位+ﾌﾞﾄﾞｳ糖 500ml を 50mL/時間で開始､8 分後に 100mL/時間へ増量､さらに 6 分後に 130mL/時間に増量)と､使用に際しての同意に関する診療録の記載がないことは基準から逸脱している｡
〇　人工破膜実施の際、児頭固定の確認を行わなかったのであれば一般的ではない。
〇　21 時 33 分頃から持続する徐脈を呈している状況で､吸引分娩や子宮底圧迫法を実施したことは､内診所見の記載がないため､評価できない｡
〇　吸引分娩や子宮底圧迫法開始時の内診所見、吸引回数や吸引時間の記載がないことは基準から逸脱している。

事例番号:270194
〇　妊娠 39 週 2 日 4 時 10 分頃より子宮底圧迫法による経腟分娩を続行したことは選択されることは少ない｡

事例番号:270193
〇　子宮収縮薬の投与開始量は基準から逸脱している。

事例番号:270192
□　学会･職能団体に対して
新生児遷延性肺高血圧症の発症機序や予防･治療に関する研究を行うことが望まれる｡
ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝで推奨する時期に公的補助下に一律に検査が実施できる制度の築を働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ産科編-2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度によって同時期の実施が難しい地域がある｡

事例番号:270191
□　学会･職能団体に対して
分娩前に発生したと考えられる中枢神経障害の事例を蓄積して､疫学的および病態学的視点から､調査研究を行うことが望まれる｡

事例番号:270190
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症の原因が不明な事例を蓄積し研究することが望まれる｡
国･地方自治体に対して､妊娠中の B 群溶血性連鎖球菌ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ検査は､ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝで推奨する時期に公的補助下に一律に検査が実施できる制度の構築を働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度によって同時期の実施が難しい地域がある｡

事例番号:270189
□　学会･職能団体に対して
母児間輸血症候群について､症例を蓄積し､発症病因の病像解明､慢性的に進行するものと､急速に進行する病態の解明や予知方法を研究することが望まれる｡

事例番号:270188
□　学会･職能団体に対して
新生児大動脈血栓のﾘｽｸ､原因についての研究を進めることが望まれる｡
国･地方自治体に対して､妊娠中の B 群溶血性連鎖球菌ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ検査は､ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝで推奨する時期に公的補助下に一律に検査が実施できる制度の構築を働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度によって同時期の実施が難しい地域がある｡

事例番号:270187
〇　妊娠 38 週 5 日に 2 週間前から発育がみられない胎児発育不全を認めた際に､一週間後にNST(ﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄ)実施を指示したことの医学的妥当性には賛否両論がある｡
〇　胎児心拍数陣痛図において午後 7 時 40 分から午後 8 時までは基線が 80－90 拍/分であったのに対して評価がなかったことは一般的ではない｡

事例番号:270186
〇　出生後のｱﾌﾟｶﾞｰｽｺｱ 9 点の採点時刻、内訳の記載がないことは一般的ではない。

事例番号:270185
□　学会･職能団体に対して
妊娠中および分娩時に異常がないにもかかわらず､脳性麻痺となった事例を蓄積､研究することが望まれる｡

事例番号:270184
□　学会･職能団体に対して
頭部の画像診断で異常を認めない脳性麻痺発症の原因について､研究を進めることが望まれる｡

事例番号:270183
〇　子宮収縮薬使用にあたって､妊産婦への説明と同意についての内容が診療録に記載されていないことは基準から逸脱している｡
〇　妊娠 41 週 2 日で頸管熟化不良(子宮口開大 1 指､児頭下降見られず､子宮口硬度｢硬｣)の妊産婦に対して､頸管拡張を行わずにｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠を用いたことは選択されることの少ない対応である｡
〇　子宮収縮薬投与にあたって､投与開始前に分娩監視を開始していないこと､および子宮収縮薬使用中に分娩監視装置による連続的ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを実施せず､投与を継続したことは､いずれも基準から逸脱している｡
〇　吸引分娩および子宮底圧迫法の要約と方法について診療録に記載がないことは､一般的ではない｡

事例番号:270182
□　学会･職能団体に対して
一絨毛膜二羊膜双胎における脳性麻痺発症の原因究明と予防 ､とくにTTTS の診断基準を満たさずに循環の不均衡が原因で発症したと考えられる胎児脳障害に対する研究を強化することが望まれる｡
一絨毛膜性双胎において､妊娠中の管理のために､Ⅰ児Ⅱ児を区別する方法につき明確な基準を設けることが望まれる｡

事例番号:270181
〇　子宮収縮薬の投与方法(ｵｷｼﾄｼﾝを 30mL/時間で開始したこと)､子宮収縮薬の説明･同意の取得方法(ｵｷｼﾄｼﾝの使用について口頭での説明のみ､説明についての診療録記載なし)は基準から逸脱している｡

事例番号:270180
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡
胎盤病理組織学検査について､日本病理学会は､胎盤病理に精通した人材の育成のための教育･研修の機会を設けることが望まれる｡

事例番号:270179
□　学会･職能団体に対して
原因不明の脳性麻痺発症機序に関する研究の促進および研究体制の確立に向けて､支援が望まれる｡

事例番号:270178
〇　ﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙ留置に当たり､合併症を含めたｲﾝﾌｫｰﾑﾄﾞｺﾝｾﾝﾄを得た記録がないことは一般的でない｡
〇　子宮収縮薬の説明･同意の取得方法､および､投与方法は一般的である｡しかし､子宮収縮薬使用中に連続的に胎児心拍数ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを実施しなかったことは基準から逸脱している｡
〇　吸引分娩を実施するに当たり､児頭が陥入しているかどうか記載がないことは一般的でない｡

事例番号:270177
〇　児頭が陥入した状態(Sp±0cm)で児頭の下降が認められないと判断し吸引分娩を行ったことは一般的であるが､胎児徐脈の回復が認められない状態で吸引分娩を継続したことは一般的ではない｡

事例番号:270176
□　学会･職能団体に対して
国･地方自治体に対して､妊娠中の B 群溶血性連鎖球菌ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ検査は、ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝで推奨する時期に公的補助下に一律に検査が実施できる制度の構築を働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度によって同時期の実施が難しい地域がある｡
本事例のような､原因が不明の脳性麻痺発症事例の集積を行い､原因や病態解明のため､調査､研究を進めることが望まれる｡

事例番号:270175
□　学会･職能団体に対して
新生児や乳児の脳梗塞または出血について､周産期医療従事者に情報提供をすると共に､胎児および新生児･乳児脳梗塞症例の集積と現状把握を行うことが望まれる｡

事例番号:270174
□　学会･職能団体に対して
BWS の病態､臨床像の解析が求められる｡

事例番号:270173
□　学会･職能団体に対して
胎児期の脳性麻痺発症機序解明に関する研究の促進および研究体制の確立に向けて､支援が望まれる｡

事例番号:270172
□　学会･職能団体に対して
早発型妊娠高血圧症候群の予防法､治療法に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:270171
〇　分娩誘発の方法についてはｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ(ﾌﾟﾛｽﾀｸﾞﾗﾝｼﾞﾝ E2)錠の使用法に関しては一般的であるが､ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄ(ﾌﾟﾛｽﾀﾙﾓﾝ･F)注射液の使用量が記載されていないことは基準から逸脱している｡
〇　妊娠 42 週 1 日 2 時 26 分から出生まで分娩監視装置による子宮収縮と胎児心拍数の監視がされていない状態で管理したこと､胎児心拍数陣痛図の判読･評価に関する記載がないことは基準から逸脱している｡
〇　吸引分娩の目的や開始時の児頭下降度などの所見､方法について診療録に記載がないが､30分以上要したことは一般的ではない｡

事例番号:270170
□　学会･職能団体に対して
新生児ﾍﾙﾍﾟｽ感染症の症例を集積し､早期診断法の確立と発症後の後遺症予防法の開発が望まれる。

事例番号:270169
□　学会･職能団体に対して
胎児期および新生児期に脳梗塞を発症した症例を集積し､その原因､病態の解明および対応策の検討が望まれる｡

事例番号:270168
〇　帝王切開決定から児娩出までの時間(1 時間 56 分)については賛否両論がある｡

事例番号:270167
□　学会･職能団体に対して
国･地方自治体に対して､妊娠中の B 群溶血性連鎖球菌ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ検査は､ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝで推奨する時期に公的補助下に一律に検査が実施できる制度の構築を働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度によって同時期の実施が難しい地域がある｡
原因不明の中枢神経障害の事例集積を行い､その病態についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:270166
〇　当該分娩機関(搬送元分娩機関の嘱託医療機関)において､胎盤の付着部位､羊水量､臍帯に関する超音波断層法所見の記載がないことは一般的ではない。
〇　搬送元分娩機関において､妊娠 39 週 6 日の入院時に約 20 分間分娩監視装置を装着したことは一般的であるが､12 時から装着された分娩監視装置において､胎児心拍数が不明瞭な状態で､体位変換や分娩監視装置の再装着を行わず分娩監視装置を外したことは一般的ではない｡また､ﾄﾞｯﾌﾟﾗ法による間欠的胎児心拍数聴取で､13 時 40 分頃より 160 拍/分を越える頻脈が認められた時点で､分娩監視装置による連続監視を行わなかったことは基準から逸脱している｡
〇　搬送元分娩機関において､子宮口全開大から 2 時間以上経過する分娩第 2期遷延を認め､15 時 28 分から装着された分娩監視装置による胎児心拍数陣痛図でﾚﾍﾞﾙ 5(異常波形･高度)を認めた際に､酸素投与を行わなかったこと､嘱託分娩機関への搬送を行わなかったことは基準から逸脱している｡
〇　搬送元分娩機関において､分娩監視装置の陣痛計を装着していないこと､また､診療録に陣痛周期や発作時間についての記載がないことは一般的ではない｡
〇　当該分娩機関に到着後､直ちに医師の立ち会いを要請せず､急速遂娩の準備を行わなかったことは基準から逸脱している｡
〇　当該分娩機関において､胎児心拍数低下で搬送された妊産婦に対し､医師が診察し､胎児の状態の評価およびその原因検索を行わなかったことは一般的ではない｡

事例番号:270165
□　学会･職能団体に対して
胎盤の病理組織学検査の実施対象に関する指針がない｡指針を作成することが望まれる｡

事例番号:270163
□　学会･職能団体に対して
本事例のような､原因が特定できない脳性麻痺発症の事例について集積を行い､原因や病態解明のため､調査､研究を進めることが望まれる｡

事例番号:270162
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､および予防方法や早期診断について､研究を行うことが望まれる｡

事例番号:270161
□　学会･職能団体に対して
妊娠中および分娩時に異常がないにもかかわらず脳性麻痺を発症した事例を蓄積､研究することが望まれる｡

事例番号:270159
□　学会･職能団体に対して
妊娠中および分娩時に異常がないにもかかわらず､脳性麻痺となった事例を蓄積､研究することが望まれる｡

事例番号:270158
〇　生後 3 日経皮的ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ濃度測定法によるﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値が 21.3 および 22.0 であったにもかかわらず､血液検査によるﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ検査を行なわず､経過観察としたことは一般的ではない｡
〇　1 ヶ月健診時､体重増加不良を認め､家族から痙攣についての訴えがある状況で､経過観察としたことは選択されることは少ない｡

事例番号:270157
□　学会･職能団体に対して
一絨毛膜二羊膜双胎における脳性麻痺発症の原因究明と予防に対する研究を強化することが望まれる｡

事例番号:270156
〇　妊娠 40 週 0 日までの当該分娩期間における妊婦健診はおおむね一般的である｡しかしながら､胎児心拍数陣痛図における紙送り速度が 1cm/分であったことは一般的ではない｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝの投与開始量と投与方法は基準から逸脱している｡
〇　｢事例の概要｣についての確認書によると､ｵｷｼﾄｼﾝ点滴開始から帝王切開決定までは分娩監視装置を装着し､その際に早発一過性徐脈以外に胎児仮死を疑う所見を認めなかった､と回答されている｡胎児仮死を疑う所見がない状態で､吸引分娩と子宮底圧迫法を施行したことは医学的妥当性がない｡
〇　無痛分娩や子宮収縮薬の使用､急速遂娩についての適応や開始前後の観察事項､実施時刻､薬剤の投与量､妊産婦への説明内容や同意について等の記載がないことは､一般的ではない｡
〇　生後 15 分から NICU の医師が到着するまでの間の新生児管理(酸素投与だけで経過観察)は､一般的ではない｡

事例番号:270155
〇　健診機関における妊婦健診は概ね一般的であるが､妊娠 31 週までの間に妊娠糖尿病のｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞが行われていないことは､一般的ではない｡

事例番号:270154
〇　胎盤病理組織学検査を行わなかったことは一般的ではない｡

事例番号:270153
□　学会･職能団体に対して
一絨毛膜二羊膜双胎の標準的な妊娠管理方法や合併症の症例の集積や､予防や治療について更なる研究が進められることが望まれる｡とくに TTTS の定義を満たさない発育不均衡の双胎の神経学的後遺症の頻度について調査を行い､その予防法について研究を行うことが望まれる｡

事例番号:270152
〇　ｵｷｼﾄｼﾝの用量等の使用法は一般的であるが､妊娠 41 週 3 日ｵｷｼﾄｼﾝ投与中 11 時 17 分から 15 時 39 分までの 4 時間 22 分にわたって分娩監視装置を装着することなく経過観察したことは一般的ではない｡

事例番号:270151
〇　妊娠 41 週 2 日 8 時 30 分からの胎児心拍数陣痛図で基線細変動の減少､繰り返す遅発一過性徐脈の所見がみられる状態でｵｷｼﾄｼﾝ投与を開始することは一般的ではない｡
〇　妊娠 41 週 2 日 10 時 10 分からの胎児心拍数陣痛図で基線細変動の減少･消失､繰り返す遅発一過性徐脈の所見がみられる状態でｵｷｼﾄｼﾝ点滴を増量することは一般的ではない｡
〇　軽度呼吸障害を有する低出生体重児の低血糖に対して経口の糖水投与および経口のﾐﾙｸ投与で 2 時間 50 分経過観察を行ったことは選択されることの少ない対応である｡

事例番号:270150
〇　妊娠 30 週 5 日 14 時からの分娩監視装置装着において 14 時 45 分に胎児心拍数異常の可能性を覚知した後､胎児徐脈を確認するまで 20 分を要しており一般的ではないという意見と､臨床の現場ではこれくらいの時間を要するのは一般的であるという意見の両論がある｡

事例番号:270149
〇　妊娠 40 週 0 日のﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄの判読所見が記載されていないことは一般的ではない｡
〇　妊娠 41 週 0 日の子宮収縮薬使用の適応の記載がないことおよび妊産婦の同意の方法(口頭による同意)は一般的でない｡また､子宮収縮薬の開始投与量(30mL/時間)および増量法(30mL/時間より 60 mL/時間に増量)､分娩監視方法(分娩監視装置を連続装着しなかったこと)は基準から逸脱している｡
〇　16 時 13 分に胎児心拍数陣痛図にて高度遷延一過性徐脈を認めた際に､体位変換､酸素投与､子宮収縮薬の中止を行ったことは一般的であるが､子宮底圧迫法を行う際に子宮口の全開大や児頭の下降度を確認していなかったとしたら一般的ではない｡

事例番号:270148
〇　妊娠 33 週 2 日に分娩監視装置装着によるﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを施行することなくﾘﾄﾄﾞﾘﾝ塩酸塩の処方し､安静指示のうえ帰宅としたことは選択されることの少ない対応である｡
〇　胎児の先進部が固定しておらず､胎児心拍数が確認されていない状況で人工破膜したことは基準から逸脱している｡

事例番号:270147
〇　発熱を伴う切迫早産患者に､血液検査を行わなかったことは一般的ではない｡
〇　ﾘﾄﾄﾞﾘﾝ塩酸塩の投与をおこなったこと､初期投与量が 500μg/分であったことは基準から逸脱している｡
〇　異常心拍ﾊﾟﾀｰﾝがみられる状態で､胎児心拍数陣痛図を 1cm/分で観察し､妊娠 32 週 4 日 2 時 40 分-3 時 25 分､4 時 17 分-5 時 29 分の間､分娩監視装置を外したことは基準から逸脱している｡
〇　高次機関が受け入れ不可の状態で母体搬送を受け入れたことは評価できるが､帝王切開決定から児娩出までに約 2 時間を要したことは､一般的ではない｡

事例番号:270146
〇　妊娠 39 週 0 日に前期破水のため入院した際の胎児心拍数陣痛図において頻脈を認めたことに対して､経過観察したことは賛否両論がある｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝを最大投与量 144mL/時間で使用したことは基準から逸脱している｡

事例番号:270145
□　学会･職能団体に対して
本事例のような､原因が特定できない脳性麻痺発症の事例について集積を行い､原因や病態解明のため､調査､研究を進めることが望まれる｡

事例番号:270144
□　学会･職能団体に対して
胎児脳梗塞および出血性脳梗塞について､その疾患概念と管理方法についての調査研究を進めることが望まれる｡
白衣高血圧の妊娠･分娩中の管理についての調査研究を進めることが望まれる｡

事例番号:270143
〇　無痛分娩を実施する際に､文書で説明･同意を得ていないことは一般的ではない｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝによる陣痛促進について､文書による説明･同意を得ていないことは一般的ではない｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝの投与を開始したことは､胎児心拍数波形にやや改善が認められたため､分娩の進行を促進させるために投与してもよいという意見とｵｷｼﾄｼﾝ投与開始前の胎児心拍数波形がﾚﾍﾞﾙ 3-4 であるため､子宮収縮による胎盤血流の悪化の可能性があるため投与すべきではないという意見の賛否両論がある｡
〇　6 時 36 分頃より､胎児心拍数基線頻脈､反復する遅発一過性徐脈(ﾚﾍﾞﾙ 4)が認められるにもかかわらず､ｵｷｼﾄｼﾝを増量していることは一般的ではない｡
〇　子宮底圧迫法および吸引分娩の方法については､実施時期および回数とも一般的ではない｡
〇　帝王切開による急速遂娩を決定せず､経過観察を行ったことは一般的ではない｡

事例番号:270142
〇　来院時に上記ｲ.の検査を行った結果､常位胎盤早期剥離の所見を認めなかったため､胎児機能不全と診断して管理したことは､やむを得ない対応である｡
〇　生後 1 分の人工呼吸の際に 100%酸素を用いたことは賛否両論ある｡

事例番号:270141
□　学会･職能団体に対して
胎児期から新生児期に発症する脳梗塞の原因究明を推進することが望まれる｡

事例番号:270140
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:270139
〇　妊娠 34 週 4 日における血圧測定の結果 ､1 回目 155/102mmHg､2 回目155/109mmHg､3 回目 154/107mmHg と高血圧を呈し､蛋白尿も 2+である状態で､次のｽﾃｯﾌﾟである精密･確認検査をするか､または入院管理としなかったことは一般的ではない｡

事例番号:270138
〇　妊娠 34 週 0 日に分娩監視装置によるﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞをせずに経過観察したことは､妊娠 33 週 6 日の胎児心拍数陣痛図所見がﾘｱｸﾃｨﾌﾞと判断されたため､妊娠 34 週 0 日に分娩監視装置を装着しなくても良いという意見と､妊娠33 週 4 日の胎児心拍数陣痛図で軽度変動一過性徐脈がみられ､妊娠 33 週6 日はﾘｱｸﾃｨﾌﾞではあったが､切迫早産の診断でﾘﾄﾄﾞﾘﾝ点滴を行っているため､妊娠 34 週 0 日にも分娩監視装置によるﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを行うべきであるという意見の賛否両論がある｡

事例番号:270136
〇　ﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙ挿入後 25 分､分娩監視装置装着再開後 4 分でｵｷｼﾄｼﾝ点滴を開始したことは基準から逸脱している｡

事例番号:270135
□　学会･職能団体に対して
新生児黄疸の病態や血清ｱﾝﾊﾞｳﾝﾄﾞﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ濃度測定を用いた早産児の黄疸の管理指針について広く一般に周知することが望まれる。

事例番号:270134
〇　分娩経過中の胎児心拍数陣痛図の判読所見について記載がないことは一般的ではない｡
〇　子宮収縮薬使用にあたって､文書による同意を得たこと､分娩監視装置を連続装着したこと､ｵｷｼﾄｼﾝの増量法は一般的である｡しかし､ｵｷｼﾄｼﾝの初回投与量(20mL/時間)は基準から逸脱している｡
〇　血液検査の結果から感染が考えられ､生後 2 日に保育器に収容し､抗菌薬を投与したことは一般的であるが､内服投与(ｾﾌｼﾞﾄﾚﾝﾋﾟﾎﾞｷｼﾙ)は一般的ではない｡
〇　生後 6 日に､保育器外での観察をせずに保育器管理終了後すぐに退院としたことは選択されることの少ない対応である｡

事例番号:270133
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺の原因不明症例に関して症例を蓄積し検討することが望まれる。

事例番号:270132
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺の原因不明症例に関して症例を蓄積し検討することが望まれる｡

事例番号:270131
〇　搬送元分娩機関において切迫早産で入院中の妊娠 28 週 4 日から妊娠 30週 6 日まで羊水量を確認した記録がないこと､血液検査が入院時の 1 回であったことは選択されることの少ない対応である｡

事例番号:270130
〇　0 時 29 分の胎児心拍数低下は遅発一過性徐脈である可能性があり､さらに 1 時 12 分頃からは遅発一過性徐脈が著明となり､1 時 32 分頃からは基線細変動も減少､1 時 50 分頃からは胎児心拍数基線が徐々に上昇し､徐脈ﾊﾟﾀｰﾝも高度遅発一過性徐脈となっていることから胎児の低酸素･酸血症が刻々と進行していることが推察される｡このような状況で､超音波断層法を用いた常位胎盤早期剥離の鑑別診断をせずにﾘﾄﾄﾞﾘﾝ塩酸塩を増量し､経過観察したことは一般的ではない｡
〇　胎児心拍数陣痛図で胎児機能不全の所見が続いている状況で､保存的処置､急速遂娩の考慮､また､ただちに母体搬送することを考慮せず､2 時 30分まで搬送依頼をせずに経過観察としたことは一般的ではない｡

事例番号:270129
〇　妊娠 33 週に切迫早産の診断にて入院管理とし､血液検査および連日の NST実施､ﾘﾄﾄﾞﾘﾝ塩酸塩の持続点滴を行ったことは一般的であるが､妊娠 35 週にﾘﾄﾄﾞﾘﾝ塩酸塩の注入薬量を毎分 213μg で投与したことは一般的ではない｡

事例番号:270128
〇　入院後の胎児心拍数陣痛図所見の判読(一過性頻脈と思われるもの 1 時間に 2 回あり)は一般的ではない｡
〇　妊娠 37 週 5 日の入院後の胎児心拍数陣痛図記録は､入院時にはﾚﾍﾞﾙ 3 の異常波形(軽度)であるが､その後､基線細変動が認められる時間帯もあり､経時的にはﾚﾍﾞﾙ 2 の亜正常波形とﾚﾍﾞﾙ 3 の両方の波形が出現している｡この状況で､医師へ報告し､かつ連続監視としながら経腟分娩としたことは一般的な対応であるという意見と､ﾚﾍﾞﾙ 3 が認められる時間帯がある状況で､分娩時に急速遂娩の準備および医師の立ち会いがなされていないことは一般的ではないという意見がある｡

事例番号:270127
〇　胎児推定体重の計測結果や羊水量が数値で記載されていないこと､臍帯について所見が記載されていないことは､一般的ではない｡
〇　妊娠 39 週 1 日､微弱陣痛と判断してｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠内服を開始したことは選択されることの少ない対応である｡
〇　子宮収縮薬の内服時刻､分娩監視装置の装着や評価した時刻､胎児心拍数陣痛図の判読所見が記載されていないことは一般的ではない｡
〇　子宮収縮薬の説明･同意の取得方法(ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠の使用について口頭で説明し､説明についての診療録記載なし)､および､妊娠 39 週 2 日 9 時 5 分のｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠の内服は基準から逸脱している｡
〇　妊娠 39 週 2 日 9 時 14 分から胎児心拍数陣痛図で高度遷延一過性徐脈が出現しﾚﾍﾞﾙ 4(異常波形･中等度)に相当するが､看護ｽﾀｯﾌは 9 時 15 分に｢回復OK｣と判断し､医師へ報告したことは一般的ではない｡
〇　妊娠 39 週 2 日 9 時 30 分に医師は診察のため､産婦を診察室へ移動させるよう指示し､9 時 37 分に分娩監視装置を終了し､51 分後に再装着したことは基準から逸脱している｡
〇　妊娠 39 週 2 日 10 時 28 分からの分娩管理法(胎児心拍数陣痛図をﾚﾍﾞﾙ 5(異常波形･高度)と判断していないこと､直ちに急速遂娩をせず子宮口全開大後に子宮底圧迫法を実施したこと､酸素投与を中止したこと)は基準から逸脱している｡
〇　妊娠 39 週 2 日 9 時 37 分までの胎児心拍数陣痛図を 1cm/分の紙送り速度で記録したことは一般的ではない｡
〇　出生直後の児の観察時刻やﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ挿入時刻が記載されていないことは､一般的ではない｡

事例番号:270126
〇　胎児徐脈に対する医師の対応として､妊娠 42 週 0 日 1 時頃､急速遂娩を試みたとすればそれは一般的である｡ただし､方法として児頭位置 Sp+1-+2cmの高さから片手で 3 回子宮底圧迫法を実施したことは､一般的ではない｡さらに､急速遂娩を試みながら､児娩出に至らなかったために､側臥位にて様子を見て､時間を要したことは医学的妥当性がない｡

事例番号:270125
〇　妊娠 37 週､38 週､39 週､40 週､41 週 0 日の NST(ﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄ)の判読所見記載がないことは一般的ではない｡
〇　生後 3 日､21 時 22 分に 低血糖を疑う症状(口唇周囲ﾁｱﾉｰｾﾞ､体動なし､ぐったりしている)出現時､適切なﾀｲﾐﾝｸﾞで血糖測定を行わなかったことは一般的ではない｡
〇　生後 1 日､CRP 5.25mg/dL で抗菌薬を静脈投与ではなく内服としたこと､およびその後に CRP 値を再検査しなかったことは選択されることは少ない｡

事例番号:270124
〇　子宮収縮薬の初回投与量､投与量の増量間隔は基準から逸脱している｡
〇　胎児心拍数異常波形が持続している状態で､子宮収縮薬投与を続行したことは基準から逸脱している｡
〇　15 時から 15 時 15 分の診察所見､ﾚﾍﾞﾙ 4 以上の異常波形の持続に対して､分娩誘導継続を指示したことは一般的ではないという意見と､子宮口がほぼ全開大であれば経膣分娩は選択肢としてありうるという意見の賛否両論がある。
〇　用手的回旋異常修正が困難な状況で経膣分娩の方針を続行したことは一般的ではない｡
〇　分娩経過中の胎児心拍数陣痛図の所見について､医師･助産師による記録がないことは一般的ではない。

事例番号:270123
〇　羊水過多が認められる状況で、耐糖能試験を含む原因検索を行っていないことは一般的ではない。

事例番号:270122
〇　ただし､妊娠 35 週､37 週､38 週､39 週 3 日に外来にて実施したﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄについて､その判読所見を記載せず､生後に異常が起きた症例の記録を保存しなかったことは基準から逸脱している｡
〇　入院直後の分娩監視装置の装着以降､自然破水するまで 4 時間弱分娩監視装置の装着がなく､ﾄﾞｯﾌﾟﾗ法での聴取が 1 回のみであったことは一般的ではない｡

事例番号:270121
〇　腟分泌物培養検査を妊娠 19 週以降行わなかったことは基準から逸脱している｡
〇　妊娠 33 週以降に腟分泌物培養検査を行っていないことから､分娩時はGBS未検査としての処置が必要であり､分娩中に予防的抗菌薬投与を行っていないことは基準から逸脱している｡

事例番号:270120
□　学会･職能団体に対して
大血管転位症の出生前診断の精度向上のための研修活動などを促進することが望まれる。

事例番号:270119
〇　硬膜外無痛分娩開始後の微弱陣痛に対しｵｷｼﾄｼﾝによる陣痛促進を行ったことは一般的であるが､5 単位/500mL を 10 滴/分から開始したことは基準 から逸脱している。
〇　吸引分娩を 10 回施行したことは一般的ではない。
〇　硬膜外無痛分娩実施中､血圧低下が認められている状況で､胎児の状態に ついて評価がされていないこと､診療録に記載がないことは一般的ではない｡
〇　陣痛促進について文書による説明を行い同意が得られたことを診療録に記載していないことは基準から逸脱している｡

事例番号:270118
〇　β作動薬(ﾃﾙﾌﾞﾀﾘﾝ硫酸塩)を使用したことや､ﾃﾙﾌﾞﾀﾘﾝ硫酸塩を筋肉注射で投与したことは基準から逸脱している｡
〇　妊娠高血圧症候群発症後も β 作動薬を使用したことは医学的妥当性がない｡
〇　入院翌日以降､妊娠高血圧症候群を呈したが､蛋白尿の評価や血液検査を定期的に行わなかったこと､また､頭痛や嘔気･嘔吐を呈した時に血液検査を行わなかったことは､基準から逸脱している｡
〇　妊娠高血圧症候群の発症に伴って､胎児発育不全が存在し､ﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄの異常波形がみられるようになった後も､周産期ｾﾝﾀｰへ搬送せず､β 作動薬を投与し続けたことは､基準から逸脱している｡
〇　妊娠 33 週 4 日に断続的な出血や､頭痛､嘔気･嘔吐などの症状がみられた際､常位胎盤早期剥離や､HELLP 症候群など､妊娠高血圧症候群に続発する重症合併症について考慮することなく､β 作動薬の増量での対応としたことは一般的ではない｡

事例番号:270117
〇　超音波断層法においても胎児心拍が確認できない状態で､小児科医師に連絡し､応援を求めたこと､急速遂娩の準備を行ったことは一般的であるが､小児科医到着まで急速遂娩を実施しなかったことは､選択されることは少ない対応である｡

事例番号:270116
〇　分娩経過中の胎児心拍数陣痛図の保存が一部のみであり､記録のすべてが保存されていないのは一般的ではない｡

事例番号:270115
□　学会･職能団体に対して
症例を集積し､新生児ﾍﾙﾍﾟｽ感染症の早期診断法の確立と発症後の後遺症予防法の開発が望まれる｡
母児感染が考えられる新生児のｳｲﾙｽ感染が認められた場合には､産科小児科間で情報共有･連携して感染経路を検索し､今後の対策に役立てることが望まれる｡

事例番号:270114
〇　子宮内感染が疑われる児に対し､抗生剤を､坐薬を用いて投与したことは一般的ではない｡

事例番号:270113
〇　妊産婦の同意の方法(書面による同意)､分娩監視方法(子宮収縮薬使用時に分娩監視装置を連続装着しなかったこと)､薬剤の開始投与量(50mL/時)､薬剤の増量方法(開始から 1 時間 30 分後に 80mL/時､その 30 分後ﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙ抜去時に 150mL/時間に増量)は基準から逸脱している｡

事例番号:270112
□　学会･職能団体に対して
妊娠中や分娩中に急性発症する原因不明の重症胎児低酸素･酸血症事例を集積し､その原因の解明を行うことが望まれる｡

事例番号:270111
□　学会･職能団体に対して
本事例のような分娩前に発生する中枢神経障害に関する研究を推進することが望まれる。
臍帯巻絡は子宮内胎児死亡、胎児発育不全、胎児機能不全の原因となる臍帯異常のひとつとされているが､全国的な臨床的調査は殆どない｡合併症の頻度などの調査研究が望まれる｡

事例番号:270109
□　学会･職能団体に対して
胎児期の脳性麻痺発症機序解明に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:270108
〇　子宮口全開大､微弱陣痛､胎児機能不全の状況下で､16 時 35 分(診療録の記載による､以下同様)に子宮収縮薬投与を継続し､16 時 39 分に 120mL/分に増量し急速遂娩を行ったことは､子宮破裂を疑っていない状況では選択肢としてあり得るという意見と､胎児心拍数波形を考慮すると一般的ではない､とする意見がある｡

事例番号:270107
〇　妊娠 37 週 1 日破水感および陣痛開始で来院後､4 時 20 分までの間に胎児心拍数を確認した記録がないことは賛否両論がある｡

事例番号:270106
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防方法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:270105
〇　妊娠 36 週 4 日の外来における胎児心拍数陣痛図の判読と対応は一般的でないという意見と､後に考え直して入院としたので一般的であるという意見の賛否両論ある｡
〇　入院時に緊急帝王切開としなかったことは基準から逸脱している｡

事例番号:270104
□　学会･職能団体に対して
一絨毛膜二羊膜双胎における脳性麻痺発症の原因究明と予防､とくに TTTSの診断基準を満たさずに循環の不均衡が原因で発症したと考えられる胎児脳障害に対する研究を強化することが望まれる｡

事例番号:270103
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:270102
〇　妊娠 38 週 1 日の入院後に分娩監視装置を装着したことは一般的である｡しかし､胎児発育不全が認められ､分娩経過中に血圧が上昇している状況で､胎児心拍数の連続ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを行わなかったことは基準から逸脱している｡
〇　高度遅発一過性徐脈が頻発している状況でｵｷｼﾄｼﾝによる陣痛促進を行ったことは一般的ではない｡
〇　子宮口全開大後にｵｷｼﾄｼﾝ点滴の使用理由､ならびに投与量が診療録に記載されていないのは一般的ではない｡
〇　子宮口全開大後、子宮底圧迫法により児を娩出したことは、当該分娩時の妊産婦の状態を勘案すると選択肢のひとつである。しかし､ｵｷｼﾄｼﾝ点滴の投与中であり胎児心拍数波形ﾚﾍﾞﾙ 3 から 4 の状況で､分娩監視装置を終了としたことは基準から逸脱している｡

事例番号:270101
〇　当該分娩機関から提出された資料に基づく家族からみた経過の通り､妊産婦が 1 時にﾄｲﾚから戻っていたとすれば､病衣の着替えなどで時間がとられたとしても､分娩監視装置の再装着まで 48 分間要したことは､分娩が急速に進行していることも考慮すると､選択されることの少ない対応である｡
〇　1 時 30 分に血圧 164/110mmHg と高血圧が認められた状況で､医師に報告をしなかったことは一般的ではない｡