原因分析報告書　事例番号280101～280200
事例番号:280199　
〇　ﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙ挿入後､20 分で子宮収縮薬(ｵｷｼﾄｼﾝ)の投与を開始したことは基準から逸脱している｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝを投与速度 20mL/時間で投与開始したことは基準から逸脱している｡

事例番号:280198　
□ 学会･職能団体に対して
本事例のように､塩酸ﾘﾄﾄﾞﾘﾝ投与例に高ｶﾘｳﾑ血症を発症した症例の報告が散見されるため､ﾃﾞｰﾀの集積が望まれる｡

事例番号:280197　
〇　看護ｽﾀｯﾌの連絡に対し､医師がすぐに分娩に立ち会わず､急速遂娩の準備を行わずに経過観察とした対応は一般的ではない｡

事例番号:280196　
〇　入院時(7:49-8:50)の胎児心拍数陣痛図の判読および対処については､基線細変動減少､一過性頻脈減少があり､胎児心拍数波形は､ﾚﾍﾞﾙ 2(亜正常波形)を認めている状況であり､助産師が医師へ報告せずに連続胎児心拍数ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを中止して経過観察としたことは一般的ではない｡

事例番号:280195　
〇　帝王切開に対して文書による同意が取得されていないことは一般的ではない｡

事例番号:280194　
□ 学会･職能団体に対して
胎便吸引症候群の原因および新生児遷延性肺高血圧症の防止に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280193　
〇　分娩誘発のための子宮収縮薬投与について口頭でのみ説明を行い､同意を得たことは一般的ではない｡

事例番号:280192　
〇　妊娠初期検査において､不規則抗体ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞが実施されていないことは基準から逸脱している｡
〇　分娩管理(ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠の使用法を含む)は一般的である｡ただし､妊娠 36 週5 日に分娩誘発を行なったことは賛否両論がある｡

事例番号:280191　
〇　妊娠 39 週 6 日 10 時 10 分に胎児心拍数陣痛図で胎児心拍数 70 拍/分の徐脈を認めたが､母体脈拍数と一致したため､母体脈拍数の記録であると判断し､経過観察したことは選択されることは少ない。
〇　妊娠 39 週 6 日 12 時 26 分から分娩までの胎児心拍数波形を､基線細変動ありと判断し､経過観察したことの医学的妥当性には､賛否両論がある。
〇　生後 1 分にｱﾌﾟｶﾞｰｽｺｱ 3 点(心拍 2 点､反射 1 点)で､自発呼吸がない児に対し､生後 5 分にﾊﾞｯｸﾞ･ﾏｽｸによる人工呼吸を開始したことは一般的ではない。

事例番号:280190　
□ 学会･職能団体
ｺｸｻｯｷｰｳｲﾙｽ感染症の症例を集積し､早期診断法の確立と発症後の後遺症予防法の開発が望まれる｡

事例番号:280189　
〇　帝王切開後の経腟分娩を試みる(TOLAC)にあたって､口頭での説明と同意のみで､TOLAC をおこなったことは基準から逸脱している｡
〇　前回､他院で実施された帝王切開の状況について具体的な確認を行わなかったことは一般的ではない｡
〇　TOLAC に際して､硬膜外麻酔による無痛分娩を行ったこと､ｵｷｼﾄｼﾝによる分娩促進を行ったことは選択肢としてありえるが､その説明と同意を文書で行わなかったことは一般的ではない｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ投与方法について､増量の間隔､22 時 00 分の 60mL/時での投与再開は一般的ではない｡
〇　分娩管理中､ほぼ継続して分娩監視装置を装着したことは一般的であるが､11 時25 分以降のﾚﾍﾞﾙ 4 に相当する胎児心拍数の所見が認識されていないことは､一般的ではない｡
〇　13 時 14 分以降のﾚﾍﾞﾙ 5 を示す胎児心拍数の所見で急速遂娩を考慮しなかったことは基準から逸脱している｡
〇　14 時 00 分ごろの分娩進行状況､胎児心拍数の所見から緊急帝王切開を決定したことは基準内であるが､一時的な徐脈の消失を認めため､急速遂娩を中断したこと､ｵｷｼﾄｼﾝ投与を再開したことは医学的妥当性がない｡
〇　分娩進行も見られない状態でのTOLAC の継続は医学的妥当性がない｡


事例番号:280188　
□　学会･職能団体に対して
本事例のように､全前置胎盤の大量出血による母体の急激な循環不全が胎児の低酸素状態の原因となったと考えられる事例について､大規模調査を行い､管理指針を提言することが望まれる｡

事例番号:280187　
□　学会･職能団体に対して
胎児心拍数陣痛図や臍帯動脈血ｶﾞｽ分析値に脳性麻痺発症の原因となるほどの異常を認めず､さらに出生後の経過にも異常を認めない早産児において､どの程度の頻度で脳室周囲白質軟化症がみられるのか､また､その発症機序に関する調査･研究を行うことが望まれる｡

事例番号:280186
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症に関与すると考えられる異常所見を見出すことができない事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因に解明につながる研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280185
〇　分娩誘発に関して､妊産婦への説明内容や同意について診療録への記載がないことは選択されることの少ない対応である｡

事例番号:280184
□　 学会･職能団体に対して
胎児心拍数陣痛図や臍帯動脈血ｶﾞｽ分析値に異常を認めない早産児において､どの程度の頻度で脳室周囲白質軟化症がみられるのか､また､その発症機序に関する調査･研究を行うことが望まれる｡
高血圧合併妊娠のようなﾊｲﾘｽｸ妊産婦を里帰り分娩とする場合の紹介のﾀｲﾐﾝｸﾞ等の管理指針の検討が望まれる｡

事例番号:280183
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280182
〇　子宮収縮薬投与に際して､子宮収縮薬の使用量､子宮収縮薬使用中の胎児心拍数陣痛図の判読所見､妊産婦への説明内容等記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:280181
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防方法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280180
□　学会･職能団体に対して
妊娠経過､分娩経過､新生児経過に異常は認められず､脳性麻痺発症の原因が不明な事例を蓄積して､疫学的および病態学的視点から､調査研究を行うことが望まれる｡

事例番号:280178
〇　妊娠 37 週 3 日外来受診時のﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄでﾊﾞｯｸ･ｱｯﾌﾟﾃｽﾄを実施後､はっきりとした一過性頻脈を認めない状況で分娩監視装置を終了したことは選択されることは少ない｡

事例番号:280177
□　学会･職能団体に対して
早産期の脳性麻痺発症の原因や病態生理に関して､更なる研究の推進が望まれる｡

事例番号:280176
〇　健診機関において､妊娠 31 週 3 日の妊婦健診で､血圧 162/95mmHg､尿蛋白定量 372mg/dL と妊娠高血圧腎症と診断される状況で､ﾒﾁﾙﾄﾞﾊﾟおよび柴苓湯を処方し､妊娠 32 週 1 日に里帰りとしたことは一般的ではない｡

事例番号:280175
□　学会･職能団体に対して
地方自治体に対して､妊娠中の B 群溶血性連鎖球菌ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞを､｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ｣で推奨する時期に公的補助下に一律に実施できる制度を構築するように働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度によって同時期の実施が難しい地域がある｡

事例番号:280174
□　18 時 25 分以降の胎児心拍数陣痛図で正常脈､基線細変動中等度､高度変動一過性徐脈から高度遷延一過性徐脈の所見を認め､小児科医に連絡した上で吸引分娩による急速遂娩を行ったことは一般的であるが､吸引分娩の詳細について､診療録に記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:280173
□　学会･職能団体に対して
分娩前に発症した異常が中枢神経障害を引き起こしたと推測される事例について集積し､原因や発生機序について､研究の推進が望まれる

事例番号:280171
〇　生後 2 日から複数回の硬直発作を認めたが､生後 7 日まで自院にて様子観察としたことは一般的でない｡

事例番号:280170
□　学会･職能団体に対して
早産期の脳性麻痺発症の原因や病態生理に関して､更なる研究推進が望まれる｡

事例番号:280169
□　 学会･職能団体に対して
胎児胸水症例の神経学的予後に関して学会ﾚﾍﾞﾙでの調査が望まれる｡

事例番号:280168
〇　当該分娩機関において分娩直前以外の胎児心拍数陣痛図を保存せずに破棄していたことは基準から逸脱している｡

事例番号:280167
□　学会･職能団体に対して
前置胎盤の事例を集積し､対応および対策について検討することが望まれる｡

事例番号:280166
〇　妊娠 36 週 1 日の外来受診時の対応については賛否両論がある｡
〇　帝王切開決定から児娩出まで 3 時間 16 分要したことは一般的ではない｡

事例番号:280165
〇　陣痛誘発に際し､文書ではなく口頭で説明･同意を得たことは一般的ではない｡
〇　子宮収縮薬(ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠､ｵｷｼﾄｼﾝ)の投与開始量､増量､増量間隔は基準内であるが､ｵｷｼﾄｼﾝの溶解方法は一般的ではない｡
〇　子宮収縮薬使用中に分娩監視装置を装着していない時間帯があることは一般的ではない｡

事例番号:280164
〇　分娩当日の胎児心拍数陣痛図で､9 時 15 分頃より胎児心拍数が徐脈となってから 15 分後に胎児心拍数陣痛図を確認し､徐脈を認識したことは一般的ではない｡

事例番号:280163
〇　ｵｷｼﾄｼﾝの溶解方法､増量間隔は基準内であるが､投与開始量､増加量は一般的ではない｡

事例番号:280162
□　学会･職能団体に対して
原因不明の脳性麻痺の事例集積を行い､その病態についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280161
□　学会･職能団体に対して
本事例は妊娠･分娩･新生児のいずれの時期においても､児の脳性麻痺発症に関与すると考えられる異常所見を見出すことはできない｡
このような事例についての疫学調査や病態研究は行われていない｡
事例集積を行い､その病態についての研究を推進することが望まれる｡
地方自治体に対して､妊娠中の GBS ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞを､｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ｣で推奨する時期に公的補助下に一律に実施できる制度を構築するよう働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度によって同時期の実施が難しい地域がある｡

事例番号:280160
□　学会･職能団体に対して
早産未熟児の脳室周囲白質軟化症(PVL)の予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280159
〇　分娩第Ⅰ期の 10 時 49 分に分娩監視装置終了後､20 時 32 分まで間欠的胎児心拍聴取のみで観察したことは一般的ではない｡
〇　20 時 26 分の内診所見が子宮口開大 9cm､児頭の位置 Sp-1cm から±0cm で､20 時 38 分に回旋異常を適応に子宮底圧迫法を併用した努責を開始し､その後､吸引分娩の実施までに子宮底圧迫法を計 19 回実施したことは一般的ではない｡
〇　微弱陣痛と診断し､ｵｷｼﾄｼﾝを投与したことは選択肢のひとつであるが､開始投与量(ｵｷｼﾄｼﾝ 1 単位を生理食塩水 100mL で溶解したものを 60mL/時間)は基準から逸脱している｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝを投与する際に同意を得た記録が診療録にないことは一般的ではない｡

事例番号:280158
〇　妊娠 29 週 0 日の当該分娩機関入院後の胎児心拍数陣痛図で､②児に一過性徐脈を認めているが､分娩監視装置を中断したことは一般的ではない｡
〇　入院管理中の胎児心拍数陣痛図の所見について､診療録に記載がないことは一般的ではない｡
〇　腹部が全体に硬いと判断後､胎児心拍を確認前にﾄｲﾚ歩行を許可したことは一般的ではない｡
〇　分娩監視装置で胎児心拍数が確認できないとの報告から 20 分後に医師が診察したことは一般的ではない｡
〇　常位胎盤早期剥離疑いのため緊急帝王切開を決定してから 6 分間分娩監視装置を装着後､手術室入室までの 36 分間､分娩監視装置を装着していないことは一般的ではない｡
〇　新生児蘇生(ﾊﾞｯｸﾞ･ﾏｽｸによる人工呼吸､酸素投与)は一般的であるが､出生直後から NICU 入室までの新生児蘇生や児の状態に関する記載が診療録にないことは一般的ではない｡

事例番号:280157
〇　ｵｷｼﾄｼﾝによる分娩誘発について､文書による説明･同意を得ていないことは一般的ではない｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝの投与方法について､開始時投与量を 36mL/時間で開始したことは一般的ではない｡
〇　遅発一過性徐脈が散発している時間帯で､正しい判読をせずに経過観察としていることは一般的ではない｡

事例番号:280156
〇　妊娠 36 週 4 日以降､胎児心拍数陣痛図にて遅発一過性徐脈が出現し始め、妊娠 37 週 0 日に妊娠高血圧症候群､胎児発育不全と診断し､臍帯血 RI 高値および途絶を認めている状態に対して､妊娠 37 週 5 日まで経過観察としたことは一般的ではない｡

事例番号:280155
〇　入院後の胎児心拍数ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞにおいて､基線細変動減少が持続したことに対して､当日は経過観察とし､翌日に帝王切開による分娩としたことには賛否両論がある｡

事例番号:280154
〇　妊娠 37 週 5 日 14 時 50 分から 15 時 42 分までの胎児心拍数陣痛図に対して経過観察としたことについては､賛否両論がある。
〇　15 時 42 分から 18 時 52 分まで胎児心拍数陣痛図を中断したことは選択されることは少ない。

事例番号:280153
□学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280152
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症に関与すると考えられる異常所見を見出すことができない事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因解明につながる研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280151
〇　分娩誘発に関して口頭で説明と同意を得たこと､および投与中に間欠的胎児心拍数聴取を行ったことは一般的でない｡
〇　妊娠 41 週 0 日にｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠を総量 8 錠投与したことは基準から逸脱している｡

事例番号:280150
〇　呼吸状態が不安定な早産児を生後 3 日まで一次医療機関において経過観察したことは一般的ではない｡

事例番号:280149
□学会･職能団体に対して
早産は脳室周囲白質軟化症の発症ﾘｽｸ因子であることは知られているが､その予防や治療については有効な方法が確立されていない｡脳室周囲白質軟化症発症のﾒｶﾆｽﾞﾑおよび発症抑止に関する研究の進展により早産児の後遺症なき生存の確立が向上することが望まれる｡

事例番号:280148
□　学会･職能団体に対して
羊水過少の取り扱いについて､今後研究を勧めることが望まれる｡

事例番号:280147
□　学会･職能団体に対して
存続絨毛膜下血腫の病態生理､管理方法､合併症予防に関する研究の推進が望まれる｡

事例番号:280146
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280145
〇　SLE 合併および妊娠高血圧症候群の妊婦における分娩監視方法(陣痛開始以降断続的に分娩監視装置装着)は一般的ではない｡
〇　19 時 30 分前後から 19 時 50 分前後にかけての胎児心拍数波形の異常所見(基線細変動増加､軽度または高度変動一過性徐脈の反復)への対応(酸素投与量増量､20 時に帝王切開決定)については､賛否両論がある｡
〇　胎児心拍数の状態(帝王切開決定の 10 分前から高度遷延一過性徐脈､手術室へ移動中に胎児心拍数 70 拍/分)を考慮すると､帝王切開決定から児娩出までに 42 分を要したことは､一般的ではない｡

事例番号:280144
□　学会･職能団体に対して
胎児期の要因による脳性麻痺発症の疫学調査を行い､実態の把握と発症の機序解明に関する研究を進めることが望まれる｡

事例番号:280142
□　学会･職能団体に対して
抗血小板薬服用中の患者(例:心疾患･脳血管疾患合併)では休薬による血栓症発症についての注意喚起が示されていることから､不育症でﾊﾞｲｱｽﾋﾟﾘﾝ投与中の妊婦における服用中止後の血栓症ﾘｽｸに関しての研究も推進することが望まれる｡
□　妊娠中の肺血栓塞栓症発症時の診断および管理方法(治療および急速遂娩･麻酔の方法など)の指針を検討することが望まれる｡

事例番号:280141
□　学会･職能団体に対して
PVL の発症機序､予防､治療に関する臨床研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280140
〇　TOLAC であり､胎児心拍数陣痛図上､妊娠 40 週 3 日１時 50 分頃より胎児心拍数異常(基線細変動減少､反復する遅発一過性徐脈)を認めている状況で､3 時 28 分まで経過観察としたことは医学的妥当性がない｡
〇　吸引分娩の適応(分娩第Ⅱ期短縮)は医学的妥当性がない｡吸引分娩中止後､陣痛促進を行い経過観察としたことは医学的妥当性がない｡
〇　 吸引分娩の要約(総牽引時間 48 分)は基準から逸脱している。

事例番号:280139
□　学会･職能団体に対して
胎児発育不全が疑われる場合の胎児健常性の評価として､｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣に基づき､ﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄやｺﾝﾄﾗｸｼｮﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄのほかに､超音波ﾊﾟﾙｽﾄﾞｯﾌﾟﾗ法による胎児臍帯動脈血流測定や BPS 検査の実施を普及し､分娩時期の決定基準の策定が望まれる｡

事例番号:280138
〇　診療録に吸引分娩についての詳細な記載(吸引分娩の実施時刻､児頭の下降度)がないことは一般的ではない｡

事例番号:280137
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症の原因が特定できない症例についての調査研究を進めることが望まれる｡

事例番号:280136
〇　妊娠 41 週 2 日受診時､前期破水および羊水混濁を認めた妊産婦に対して､一旦帰宅としたこと､その後 2 日間外来管理としたことは基準から逸脱している｡
〇　破水後の対応は基準から逸脱している。
〇　新生児蘇生処置としてﾏｳｽﾄｩｰﾏｳｽを実施し､ﾊﾞｯｸﾞ･ﾏｽｸによる人工呼吸を生後 1 分から行ったことは一般的ではない｡

事例番号:280135
〇　学会･職能団体に対して
原因不明の脳性麻痺の事例集積を行い､その病態についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280134
〇　妊娠 24 週腟分泌培養検査の GBS 陽性に対してｱﾓｷｼｼﾘﾝ水和物錠を処方し､妊娠 33-37 週の間に腟分泌物培養検査をしていないことは基準から逸脱している｡

事例番号:280133
〇　児娩出となった 11 時 53 分までの対応として､11 時 40 分に努責で分娩に至らなければ帝王切開とする方針としたことは分娩進行が早かったので選択肢の一つであるとする考え方と､徐脈の続く時点で急速遂娩を行うとする意見の賛否両論があった｡

事例番号:280132
〇　妊娠 32 週 1 日の外回転術施行時に､外回転の副作用(胎盤早期剝離や胎児心拍の悪化など)に関する十分なｲﾝﾌｫｰﾑﾄﾞｺﾝｾﾝﾄを得ていないこと､および外回転術施行前後に胎児心拍数ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを施行していないことは一般的ではない｡

事例番号:280131
□　学会･職能団体に対して
原因不明の脳性麻痺の事例集積を行い､その病態についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280130
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280129
〇　吸引分娩を計 10 回施行したことは一般的ではない｡
〇　新生児蘇生に関する詳細の記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:280128
□　学会･職能団体に対して
本事例のように､自宅で起こった破水による臍帯脱出事例を集積し､対応および対策について検討することが望まれる｡

事例番号:280127
〇　3 時 18 分頃から高度遷延一過性徐脈や胎児心拍数 80 拍/分未満となる徐脈の出現時に､急速遂娩が必要と判断したことは一般的であるが､3 時 35 分に児頭の位置 SP-2cm で吸引分娩を選択したこと､3 時 43 分に胎児心拍数基線 140 拍/分に回復したため吸引分娩を中止し､経過観察としたことは基準から逸脱している｡
〇　吸引分娩や子宮底圧迫法を実施した回数や時間について､診療録に記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:280126
□　学会･職能団体に対して
母児間輸血症候群の発症について､その病態､原因､ﾘｽｸ因子の解明が望まれる｡

事例番号:280125
〇　搬送元分娩機関において妊娠 40 週 3 日外来受診時に胎児心拍数波形異常(基線細変動減少､遅発一過性徐脈､遷延一過性徐脈)を認めたが､一旦帰宅としたことは基準から逸脱している｡

事例番号:280124
〇　帝王切開決定から児娩出までに 2 時間 57 分を要したことは賛否両論がある｡

事例番号:280123
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡
□　常位胎盤早期剥離について､妊産婦が十分理解できるような保健指導の徹底をはかることが望まれる｡
※　妊産婦は自身による健康管理が重要であるが､万全を期しても､妊娠中には常位胎盤早期剥離のような緊急事態が突然発症することがある｡妊婦健診や母親学級などで妊娠各期の異常な症状および妊産婦が変調を認識した際の対応について指導､教育することが重要である｡

事例番号:280122
〇　吐気や嘔吐のある生後 1 日の新生児に､感染症を疑う診察結果や検査結果がない状況で､ｾﾌｧｸﾛﾙ細粒を投与したことは一般的ではない｡

事例番号:280121
□　学会･職能団体に対して
本事例のように､分娩時に重症の低酸素･酸血症を呈しておらず､分娩前の数日間に発生した異常が中枢神経障害を引き起こし､脳性麻痺を発症したと推測される事例がある｡同様の事例を蓄積して､疫学的および病態学的視点から､調査研究を行うことが望まれる｡

事例番号:280119
□　学会･職能団体に対して
分娩前に発生したと考えられる胎児の脳出血の事例を蓄積して､疫学的および病態学的視点から､調査研究を行うことが望まれる｡

事例番号:280118
□　学会･職能団体に対して
PVL の原因･診断に関する研究を推進することが望まれる｡とくに､早産のなかでも比較的予後良好とされる妊娠 34 週以降の late preterm 期に出生した児における PVL の頻度や関連因子について調査を行い､対策を提言することが望まれる｡

事例番号:280117
〇　妊娠 34 週 0 日､胎児心拍数陣痛図がないため判読は出来ないが､胎児心拍数基線 140 拍/分､基線細変動乏しく､一過性頻脈がほとんどない状態であるため｢ﾉﾝﾘｱｼｭｱﾘﾝｸﾞ｣と判断しながら､分娩監視装置を終了したことは一般的でない｡
〇　新生児蘇生(気管挿管､人工呼吸)は一般的であるが､気管挿管の時刻､人工呼吸の方法の記録がないことは一般的ではない｡

事例番号:280116
〇　妊娠 40 週 2 日 9 時 37 分以降児娩出までの 1 時間 30 分以上に渡り胎児心拍数波形ﾚﾍﾞﾙ 4 ないし 5 の状態が持続する状態で､急速遂娩の検討または実行をせずに､経過観察を行ったことは医学的妥当性がない｡

事例番号:280115
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280114
□　学会･職能団体に対して
原因不明の脳性麻痺発症機序の解明に関して､症例の蓄積や原因の究明を推進することが望まれる｡

事例番号:280113
□　学会･職能団体に対して
原因不明の脳性麻痺の事例の集積を行い､その病態についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280112
□　学会･職能団体に対して
原因不明の脳性麻痺の事例集積を行い､その病態についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280111
□　学会･職能団体に対して
本事例のように､分娩時に重症の低酸素･酸血症を呈していなくても､乳幼児期に脳性麻痺を発症した事例を蓄積して､疫学的および病態学的視点から調査研究を行うことが望まれる｡

事例番号:280110
□　学会･職能団体に対して
原因不明の脳性麻痺の事例集積を行い､その病態についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280109
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症に関与すると考えられる異常所見を見出すことができない事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因解明につながる研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280108
〇　微弱陣痛に対して子宮収縮薬(ｵｷｼﾄｼﾝ)の点滴を開始したことは一般的であるが､増量の間隔は基準を逸脱している｡

事例番号:280107
〇　緊急帝王切開決定から児娩出まで 48 分で児を娩出したことの医学的妥当性には賛否両論がある｡

事例番号:280106
〇　ｵｷｼﾄｼﾝによる陣痛促進について投与開始量､投与量の増量､間隔は一般的であるが､文書による説明･同意を得ていないことは一般的ではない｡

事例番号:280105
〇　妊娠 35 週 3 日､4 時 16 分の胎児心拍数陣痛図で､胎児心拍異常波形(基線細変動の減少､頻発する軽度および高度遅発一過性徐脈)を認めている状況で､塩酸ﾘﾄﾄﾞﾘﾝを増量しながら経過観察としたことは一般的ではない｡
〇　6 時 57 分に分娩監視装置を中断し､8 時33 分まで再装着せず経過観察したことは基準から逸脱している｡
〇　直ちに帝王切開を行う方針とせずに､その約 1 時間後に手術室入室を決定したことは一般的ではない｡

事例番号:280104
〇　胎児心拍数基線 170拍/分台と頻脈を認め､基線細変動が減少している可能性がある状態で､約15 分間で分娩監視を終了し､2 日後の来院を指示したことは一般的でない｡

事例番号:280103
□　学会･職能団体に対して
早産に関して早期診断･予防･治療に関する研究を推進することが望まれる｡また､早産児における PVL 発症の予防に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:280101
〇　妊娠 39 週 1 日 9 時 30 分に微弱陣痛のため陣痛促進を決定し､ｵｷｼﾄｼﾝ使用の同意書を取得したこと､ｵｷｼﾄｼﾝ投与中に分娩監視装置を装着したこと､ｵｷｼﾄｼﾝの増量(30-60 分毎に 10mL/時間ずつ増量)は､いずれも基準内であるが､ｵｷｼﾄｼﾝの初回投与量(20mL/時間)は基準から逸脱している。