原因分析報告書　事例番号290101〜290200
事例番号:290200
□　学会･職能団体に対して
ALTE(乳幼児突発性危急事態)の実態調査､病態解明､防止策を策定することが望まれる。
ALTE に対する注意喚起や知識の普及､周知を行うことが必要である｡
※　添い寝授乳実施中の新生児呼吸停止の事例が少なからず報告されていることから、そのﾘｽｸについては産科医療施設(特に母児同室を実施している施設)には周知する必要がある。

事例番号:290199
〇　妊娠 39 週 5 日に実施したﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄの胎児心拍数陣痛図でﾘｱｼｭｱﾘﾝｸﾞと判読し､1 週間後に受診としたことの医学的妥当性には賛否両論ある。
〇　妊娠 40 週 5 日の破水感への対応(pH ｷｯﾄによる破水の有無の確認､内診･超音波断層法･ﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄの実施)は一般的であるが､ﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄの胎児心拍数陣痛図でﾘｱｼｭｱﾘﾝｸﾞと判読し､経過観察とし､帰宅させたことは劣っている。
〇　妊娠 41 週 0 日の胎児心拍数陣痛図で一過性頻脈減少､ｻｲﾅｿｲﾀﾞﾙﾊﾟﾀｰﾝあり(妊娠 40 週 5 日の胎児心拍数陣痛図でも変化はみられている)と判読したことは基準内であるが､分娩監視装置による連続監視の下､経過観察とし､妊娠 41 週 1 日に帝王切開を実施したことは､医学的妥当性がない。
〇　帝王切開の適応および決定時刻について診療録に記載がないことは一般的ではない。
〇　輸血開始の判断については､当該分娩機関 NICU(当該分娩機関の名称)入院時の血液検査(ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ 3.9g/dL､ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ 12.1%)､全身状態から重症貧血が明らかである状況で､直ちに輸血の準備を指示せず､経過を観察したことは､医学的妥当性がない。

事例番号:290198
〇　家族からみた経過にあるように､妊娠 34 週 5 日午前中に腹痛を訴え､当該分娩機関に電話連絡した際に､前日の診察で異常がなく､予定日までまだあるため様子をみるように指示したとすれば一般的ではない｡
〇　家族からみた経過にあるように､妊娠 34 週 5 日の午前中と 22 時 30 分から22 時 40 分頃に当該分娩機関に電話連絡したとすれば､連絡をうけた時刻･その内容･それに基づく対応について診療録に記載がないことは一般的ではない。
〇　児の心肺蘇生に際して､ｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ注射液の心腔内投与を試みたことは一般的ではない。

事例番号:290197
〇　子宮底圧迫法実施時の児頭の位置､実施回数､および鉗子分娩実施時の内診所見(児頭の位置､回旋)について､診療録に記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290196
〇　妊娠 38 週 4 日 3 時 40 分からの胎児心拍数陣痛図の判読(基線細変動に乏しく遅発一過性徐脈を認める)は一般的である｡また､胎児心拍数陣痛図上､胎児心拍数波形ﾚﾍﾞﾙ 5 の状態において､4 時 30 分までの看護ｽﾀｯﾌの対応(体位変換､刺激を実施､医師への報告)は一般的であるが､医師による診察なく経過観察としたことは一般的ではない｡
〇　妊娠 38 週 4 日 8 時 25 分に胎児心拍数陣痛図の判読(一過性徐脈あり､基線細変動･一過性頻脈乏しい)に基づき帝王切開を決定してから 5 時間 12分後に児を娩出したことは一般的ではない｡
〇　妊娠 38 週 4 日 7 時 48 分以降の分娩監視(9 時 18 分まで分娩監視装置を装着せず)は一般的ではない。
〇　出生後の低血糖への対応(低血糖に対する処置や再検査を行わず)は一般的ではない｡

事例番号:290195
〇　妊娠39週0日2時に胎児心拍数陣痛図所見の報告に対し､経過観察としたこと､またその後も経過観察としたことは一般的ではない｡
〇　胎児に異常を認め､遅発一過性徐脈が持続する状況で､帝王切開決定から3時間38分後に手術開始したことは選択されることが少ない対応である。

事例番号:290194
〇　妊娠 37 週 6 日まで子宮収縮抑制薬(ﾘﾄﾄﾞﾘﾝ塩酸塩注射液)の点滴投与を継続したことについては賛否両論がある｡

事例番号:290193
〇　妊娠 32 週 2 日 21 時 20 分から分娩までの胎児心拍数陣痛図の判読と､それに基づく対応の実施の有無について診療録に記載がないことは一般的ではない｡
〇　妊娠 32 週 3 日の 0 時から 1 時 40 分までの間､下腹部痛の訴えや出血がある状況で､分娩監視装置を装着しない状態で管理したことは一般的ではない｡

事例番号:290192
□　学会･職能団体に対して
〇　常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290191
〇　紹介元分娩機関で､妊娠 28 週の血糖値が高いことに対して糖負荷試験を実施しなかったことは基準を逸脱している｡
〇　妊娠 39 週 0 の胎児心拍陣痛図は妊娠 38 週 0 日の胎児心拍陣痛図と比較すると､基線細変動の減少および一過性頻脈が消失している状態で､分娩監視を終了し妊産婦を帰宅させたことは一般的ではない｡
〇　紹介元医療機関のﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄでの胎児心拍数陣痛図が 1cm/分で記録されていることは一般的ではない｡
〇　妊娠 39 週 1 日の胎児心拍陣痛図は妊娠 38 週 0 日および妊娠 39 週 0 日の胎児心拍陣痛図と比較すると基線細変動の減少および一過性頻脈がなく､遅発一過性徐脈を認める状態で､分娩監視を終了し妊産婦を帰宅させたことは一般的ではない｡

事例番号:290189
〇　｢原因分析に係る質問事項および回答書｣によると､ﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙ挿入に際して､口頭にて説明し同意を得たこと､挿入前の臍帯下垂の有無を確認したことは基準内である｡しかし､これらについて診療録に記載しなかったことは一般的ではない｡
〇　医師が内診にて子宮口全開大､児頭の位置 Sp+2cm､臍帯脱出を確認し､一度軽く吸引分娩と子宮底圧迫法を行ったことは選択されることは少ない｡
〇　分娩誘発(ﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙ)および急速遂娩(吸引分娩)の適応について診療録に記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290188
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症に関与すると考えられる異常所見を見い出すことができない事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因解明につながる研究を推進することが望まれる｡
地方自治体に対して､妊娠中の B 群溶血性連鎖球菌ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞを､｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ｣で推奨する時期に公的補助下に一律に実施できる制度を構築するよう働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度によって同時期の実施が難しい地域がある｡

事例番号:290187
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においてもその予知は極めて困難あり､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する疾患である｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290186
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症の原因を解明することが困難な事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因解明につながる研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290185
□　学会･職能団体に対して
入院前(陣痛開始前)に発症した事象が中枢神経障害を引き起こしたと推測される事例を集積し､原因や発症機序についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290183
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290182
〇　妊娠 38 週 4 日の妊婦健診の際､妊産婦の数日前からの胎動減少の訴えに対し､超音波断層法･分娩監視装置装着を行ったことは一般的であるが､分娩監視を継続しなかったことには賛否両論がある。
〇　帝王切開決定から 2 時間 11 分で児を娩出したことには賛否両論がある。
〇　16 時 35 分に分娩監視装置を終了した後､帝王切開開始まで胎児心拍の確認についての記録がないことは一般的ではない｡

事例番号:290181
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290180
〇　帝王切開決定から児娩出までに 1 時間 41 分を要したことについては賛否両論がある｡

事例番号:290179
〇　緊急時であり､対応が非常に困難であったと思われるが､吸引分娩の適応､要約､方法について診療録に記載していないことは一般的ではない｡

事例番号:290178
□　学会･職能団体に対して
原因不明の脳性麻痺の事例集積を行い､その病態についての研究を推進することが望まれる｡
本事例は､妊娠 28 週 3 日まで未受診であった｡妊婦健診について､妊産婦に対し定期的に受診することの大切さについての教育･指導､およびその支援を行う体制を整備することが望まれる｡

事例番号:290177
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290176
□　学会･職能団体に対して
助産所で出生した新生児の脳神経症状の判断(not doing well の判断)の周知､嘱託医等の新生児科医へのｺﾝｻﾙﾃｰｼｮﾝ方法､新生児搬送ｼｽﾃﾑの構築等､体制を整備することが望まれる｡

事例番号:290175
□　学会･職能団体に対して
Intraplacental hemorrhage(胎盤内出血)は周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する可能性があることから､その発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290174
〇　子宮収縮薬を使用中に､分娩監視装置を用いて子宮収縮と胎児心拍の連続的なﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを行わず､経過を観察したことは基準から逸脱している｡

事例番号:290173
□　学会･職能団体に対して
早産期の脳性麻痺発症の原因や病態生理に関して､更なる研究の推進が望まれる｡

事例番号:290172
〇　｢家族からみた経過｣によると､0 時の時点で腰痛･腹痛が持続的に続くことを伝えたとあり､その状況で自宅待機を指示したとすれば一般的ではない｡

事例番号:290171
〇　妊娠 28 週から行われたﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄにおいて 1-5 分間の観察で｢ﾘｱｼｭｱﾘﾝｸﾞ｣としたことは､医学的妥当性がない。
〇　胎児心拍数陣痛図の記録速度が 1cm/分は基準から逸脱している｡

事例番号:290170
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290169
〇　胎児心拍数陣痛図で､胎児心拍の検出が不十分で確実な記録がされないまま､長時間にわたってﾌﾟﾛｰﾌﾞを適正な位置に調整せずに経過を観察したことは一般的でない｡
〇　10 時 54 分､陣痛がやや弱くなったためとして､腹部圧出(｢原因分析に係る質問事項および回答書｣によると子宮底圧迫法とされている)は一般的ではない｡
〇　11 時 15 分､頻回子宮収縮がある状態でｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄ注射液投与を開始したことは一般的ではない｡
〇　子宮収縮薬(ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄ注射液)の使用に関する妊産婦への説明･同意について口頭で行ないその旨を診療録に記載しなかったこと(｢原因分析に係る質問事項および回答書｣による)は一般的ではない｡
〇　ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄ注射液を精密輸液ﾎﾟﾝﾌﾟを使用せずに投与したこと(｢原因分析に係る質問事項および回答書｣による)は基準から逸脱している。
〇 ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄ注射液使用にあたり､投与開始量､増量間隔及び増加量を診療録に記載がないことは一般的ではない｡
〇　吸引分娩の要約(児頭の位置､子宮口の開大等)について､診療録に記載がないことは一般的ではない｡
〇　生後 1 分､ｱﾌﾟｶﾞｰｽｺｱ 2 点(心拍 1 点､皮膚色 1 点)の状態で､酸素投与と炭酸ﾅﾄﾘｳﾑ投与のみの対応としたことは一般的ではない｡
〇　新生児蘇生の詳細な記録がないことは一般的ではない｡

事例番号:290168
〇　記載がなく詳細が不明のため評価は困難であるが､新生児は重症貧血を認めているが輸血が行われないまま約 3 時間 30 分後に高次医療機関 NICU に入院となったことは一般的ではない｡

事例番号:290167
□　学会･職能団体に対して
早産期における脳性麻痺発症の原因および子宮内感染の関連性について究明に努めることを求める｡

事例番号:290166
□　学会･職能団体に対して
早産期の脳性麻痺発症の原因や病態生理に関して､更なる研究の推進が望まれる｡

事例番号:290165
〇　妊娠 31 週 2 日の胎児心拍数陣痛図の異常所見に対して妊娠継続の方針としたことには賛否両論がある｡
〇　妊娠 31 週 3 日 9 時 25 分から 10 時 14 分の胎児心拍数陣痛図の異常所見に対して妊娠継続の方針としたことは一般的ではない。
〇　妊娠 31 週 3 日 14 時 05 分から 14 時 47 分の胎児心拍数陣痛図の異常所見に対して妊娠継続方針としたこと､分娩監視装置終了前の看護ｽﾀｯﾌから医師への報告内容や報告の結果が記載されていないことは一般的ではない。

事例番号:290164
〇　分娩誘発の説明と同意に関する記載を診療録にしなかったこと､文書による同意を得なかったことは一般的ではない｡

事例番号:290163
〇　胎児心拍数陣痛図にて妊娠 28 週 4 日の 23 時 40 分から胎児心拍数異常(基線細変動の消失､繰り返す変動一過性徐脈)が認められている状態で､子宮収縮薬(ｵｷｼﾄｼﾝ注射液)の投与を継続したことについては賛否両論がある｡
〇　妊娠 28 週 4 日に胎児心拍数異常(基線細変動の消失､繰り返す変動一過性徐脈)が認められた状態で､子宮底圧迫法を実施し経腟分娩としたことについては賛否両論がある｡

事例番号:290162
〇　当該分娩機関において､吸引分娩､子宮底圧迫法の適応､終了時刻および回数を診療録に記載していないことは一般的ではない｡

事例番号:290160
□　学会･職能団体に対して
入院前(陣痛開始前)に発症した異常が中枢神経障害を引き起こしたと推測される事例を集積し､原因や発症機序についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290159
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症に関与すると考えられる異常所見を見出すことができない事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因解明につながる研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290158
□　学会･職能団体に対して
新生児(特に早産児)の高ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ血症の病態に関する研究､および診療方針の標準化が望まれる｡
※　本事例では､新生児期の高ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ血症に対して､従来の適応基準に則った治療(光線療法)を行っているが､ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ脳症に至っている｡新生児､とりわけ早産児の高ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ血症に対する現在の標準的な治療方針の妥当性に関して､再検討する必要があることを示している｡

事例番号:290157
〇　妊娠 38 週 2 日､10 時 25 分からの胎児心拍数陣痛図で遷延一過性徐脈を認めた後､胎児心拍数ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを終了したことは一般的ではない｡

事例番号:290156
〇　回旋異常の種類､子宮底圧迫法開始時の児頭の位置および実施回数について診療録に記載がないことは一般的ではない。

事例番号:290155
□　学会･職能団体に対して
腰痛や腹部緊満があった際に妊産婦自身が陣痛でないと判断し､数時間にわたり自宅で様子をみすぎないよう医療機関への連絡のﾀｲﾐﾝｸﾞについて妊産婦に周知するよう､分娩機関に働きかけることが望まれる｡

事例番号:290154
□　学会･職能団体に対して
地方自治体に対して､妊娠中の B 群溶血性連鎖球菌ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞを､｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ｣で推奨する時期に公的補助下に一律に実施できる制度を構築するよう働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度によって同時期の実施が難しい地域がある｡

事例番号:290153
〇　妊娠 39 週 6 日の 14 時 15 分から 14 時 43 分までの胎児心拍数陣痛図で異常波形を認めた後､21 時 15 分まで分娩監視装置装着を行わずに経過観察したことは選択されることは少ない。
〇　21 時 15 分からの胎児心拍数陣痛図で高度異常波形(頻脈､基線細変動減少､高度遅発一過性徐脈)が認められる状況で急速遂娩せずに経過観察としたことは一般的ではない。

事例番号:290152
〇　妊娠 38 週 5 日の子宮内用量 100mL のﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙ手技の適応･方法･主な有害事象について､妊産婦への説明と同意内容が診療録に記載されていないこと､および子宮収縮薬を使用する場合に文書によるｲﾝﾌｫｰﾑﾄﾞｺﾝｾﾝﾄを得なかったことは基準から逸脱している｡
〇　ﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙを挿入してから 25 分後に分娩監視装置を装着したこと､その後子宮収縮と胎児心拍数を連続的にﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞしなかったことは基準から逸脱している｡
〇　ﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙを挿入してから 25 分後にｵｷｼﾄｼﾝ注射液投与を開始したこと､子宮収縮薬の投与量(増量)は基準から逸脱している｡
〇　胎児心拍数波形異常が持続している状態でｵｷｼﾄｼﾝ注射液投与を継続したことは基準から逸脱している｡

事例番号:290150
〇　18 時 10 分の｢子宮底部圧迫｣後の胎児心拍数陣痛図の判読(一時的に胎児心拍数 80 拍/分台にまで低下する変動一過性徐脈を認めるが胎児心拍数140 拍/分台に回復)と､18 時 17 分に再び子宮収縮に合わせて｢子宮底部圧迫｣を実施し､酸素投与のみの対応であったことは一般的ではない｡
〇　18 時 46 分以降､急速遂娩として子宮底圧迫法の単独実施を選択したことは選択肢のひとつであるが､児の状態の悪化が急激に進行しているにもかかわらず､他の急速遂娩法に切り変えず子宮底圧迫法を継続したことおよび実施回数が多数に及んだことは医学的妥当性がない｡
〇　18 時 46 分の子宮底圧迫法の適応および開始時の児頭の位置について記載がないことは一般的ではない｡18 時 10 分の｢子宮底部圧迫｣後の胎児心拍数陣痛図の判読(一時的に胎児心拍数 80 拍/分台にまで低下する変動一過性徐脈を認めるが胎児心拍数140 拍/分台に回復)と､18 時 17 分に再び子宮収縮に合わせて｢子宮底部圧迫｣を実施し､酸素投与のみの対応であったことは一般的ではない｡
〇　18 時 46 分以降､急速遂娩として子宮底圧迫法の単独実施を選択したことは選択肢のひとつであるが､児の状態の悪化が急激に進行しているにもかかわらず､他の急速遂娩法に切り変えず子宮底圧迫法を継続したことおよび実施回数が多数に及んだことは医学的妥当性がない｡
〇　18 時 46 分の子宮底圧迫法の適応および開始時の児頭の位置について記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290149
〇　搬送元分娩機関における FGR(胎児発育不全)の管理についての医学的妥当性には賛否両論がある｡

事例番号:290148
□　学会･職能団体に対して､
羊水塞栓症の病態解明､およびその管理方法についての指針の策定が望まれる｡

事例番号:290147
〇　入院時に母体の発熱(38.1℃)を認める状況で､連続的ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを行わなかったことは基準から逸脱している｡
〇　妊娠 41 週 0 日 6 時 55 分頃から児娩出までの胎児心拍数陣痛図で反復する遅発一過性徐脈と基線細変動減少を認めている状況であり､医師の立会い要請を行わずに経過観察としたことは一般的でない｡

事例番号:290146
□　学会･職能団体に対して
〇　分娩時に低酸素･酸血症を呈していなくても脳性麻痺を発症した事例について集積し､原因や発生機序について､研究の推進が望まれる｡

事例番号:290145
□　学会･職能団体に対して
〇　地方自治体に対して､｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ?産科編 2014｣で推奨される時期に公的補助下一律に妊娠中の B 群溶血性連鎖球菌ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞを実施できる制度を構築するよう､働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度による同時期の GBS ｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ実施が難しい地域がある｡

事例番号:290144
〇　妊娠 33 週 2 日救急外来受診時の胎児心拍数陣痛図において､子宮収縮時に遅発一過性徐脈を認めるためﾘﾄﾄﾞﾘﾝ塩酸塩注射液を投与したことは選択肢のひとつであるが､18 時以降子宮収縮を認めない状況でも基線細変動が乏しい､一過性頻脈なし､遅発一過性徐脈ありと判断した上で､19 時 30 分まで経過観察をしたことは一般的ではない｡
〇　緊急帝王切開の決定から 73 分後に児を娩出したことは一般的ではない｡

事例番号:290143
〇　妊娠 28 週 6 日の血圧が 159/92mmHg､再測定で 163/93mmHg､尿蛋白(3+)の状況で､入院とせず外来管理としたことは一般的ではない｡
〇　血圧､胎児心拍数陣痛図所見から母体搬送としたことは一般的であるが､血 圧 202/150mmHg( 再 測 定 で 収 縮 期 血 圧 194-196mmHg ､ 拡 張 期 血 圧154mmHg)の状態で､降圧療法を行わず搬送を行ったことは一般的ではない｡
〇　入院後の対応(血圧測定､分娩監視装置装着､超音波断層法実施､血液検査)は一般的であるが､重症妊娠高血圧症候群における重症高血圧(収縮期血圧 190-220mmHg 台､拡張期血圧 120-130mmHg 台)に対して降圧療法を行わなかったことは一般的ではない｡
〇　重症妊娠高血圧症候群､胎児発育不全のため当該分娩機関入院後 39 分で帝王切開を決定したことは一般的である｡帝王切開決定から児娩出まで60分要したことは選択されることは少ない｡

事例番号:290142
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290141
〇　妊産婦が腹痛と腹部緊満感を訴え､超音波断層法で胎盤の肥厚が認められる状況で常位胎盤早期剥離を疑ったことは一般的であるが､本症を疑い入院してから 1 時間 45 分で児を娩出したことは一般的ではない｡

事例番号:290140
〇　｢原因分析に係る質問事項および回答書｣によると､子宮収縮薬の初回投与量指示および投与方法(5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖注射液 500mL にｵｷｼﾄｼﾝ注射液 5 単位を溶解し､精密持続点滴装置を使用せず輸液ｾｯﾄ 1mL/20 滴を使用して 5 滴/分(15mL/時間)で投与を開始したことを指示)は基準から逸脱している｡
〇　子宮収縮薬の使用の際の口頭による説明･同意の内容および子宮収縮薬投与の詳細な内容(初回投与量指示､投与方法)が診療録に記載がないことは一般的ではない｡
〇　｢原因分析に係る質問事項および回答書｣によると､胎児心拍数が低下し､吸引分娩を行ったことは医学的妥当性があるが､吸引分娩について診療録に詳細な記録がないことは一般的ではない｡

事例番号:290139
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290138
□　学会･職能団体に対して
ALTE(乳幼児突発性危急事態)の実態調査､病態解明､防止策を策定することが望まれる｡また､医療従事者に対して新生児期の無呼吸､ALTE 等に対する注意喚起や知識の普及､周知を行うことが望まれる｡
母児同室(特に添い寝による授乳)を行う際の適応基準や実施方法に関して検討し､指針を作成することが望まれる｡

事例番号:290137
〇　妊娠経過中の管理は概ね一般的であるが､妊娠中に既往帝王切開の経腟分娩に関して文書によるｲﾝﾌｫｰﾑﾄﾞｺﾝｾﾝﾄを得てないことは基準から逸脱している。
〇　妊娠 41 週 3 日 19 時から 19 時 26 分の胎児心拍数陣痛図で基線細変動が減少傾向で､軽度遅発一過性徐脈が出現している状態で経腟分娩の方針継続をしたこと､また既往帝王切開の経腟分娩で陣痛発来しているにも関わらず､約 11 時間にわたり分娩監視装置を装着せず間欠的児心拍聴取を行ったことは一般的ではない｡

事例番号:290136
〇　妊娠 41 週 0 日の 9 時 11 分から 12 時 40 分までの胎児心拍数を確認せずに経過観察としたことは基準から逸脱している｡

事例番号:290135
〇　子宮収縮薬の使用にあたって､文書による同意を得なかったことは一般的ではない｡
〇　陣痛促進について､連続的に胎児心拍数ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを実施したこと､ｵｷｼﾄｼﾝ注射液をｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠投与の 1 時間後に投与開始したことは基準内であるが､ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の開始量(糖類製剤 500mL にｵｷｼﾄｼﾝ注射液 5 単位を溶解し 35mL/時間で開始)､増量間隔(20-25 分で増量)は一般的ではない｡

事例番号:290134
〇　妊娠 38 週 0 日に､羊水過多症が増悪する状況で､当該分娩機関での分娩の方針としたことの医学的妥当性には賛否両論ある｡
〇　出生後から新生児搬送するまでの診療録において､児の観察や蘇生処置の実施時刻の記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290133
〇　19 時 20 分､ﾘﾄﾄﾞﾘﾝ塩酸塩注射液の投与を開始したことは医学的妥当性がない｡

事例番号:290132
〇　妊娠 37 週 6 日 6 時 5 分に入院した時点で､胎児心拍数 90-100 拍/分台の徐脈が認められた状況に対して､超音波断層法等の検査を施行することなく分娩監視装置による経過観察のみとしたことは一般的ではない｡
〇　生後 1 分､生後 5 分のｱﾌﾟｶﾞｰｽｺｱの記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290131
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290130
□　学会･職能団体に対して
地域における救急搬送受け入れ体制強化の支援が望まれる｡
※　本事例では､搬送元分娩機関が母体搬送の受け入れ先を決定するまでに､複数の高次医療機関への依頼を必要とした｡

事例番号:290129
〇　分娩中の急激な血圧上昇(12 時 30 分に 190/100mmHg)に対してﾒﾁﾙﾄﾞﾊﾟ錠250mg(降圧剤)の内服としたことは､選択されることは少ない対応である｡
〇　入院後 10 時 40 分頃からの胎児心拍数陣痛図は基線細変動が正常ともとれる胎児心拍数波形も認められるが､12 時 30 分頃以降は波形ﾚﾍﾞﾙ 4〜5(基線細変動の減少ならびに遅発一過性徐脈の頻発と高度化)であり､急速遂娩の準備､もしくは実行とせずに経過観察をしていたことは基準から逸脱している｡その後も基線細変動は減少しており､繰り返す遅発一過性徐脈を認めながら､入院から帝王切開の決定まで約 3 時間経過をみたことは選択されることは少ない｡
〇　13 時 30 分頃の胎児心拍数陣痛図上､波形ﾚﾍﾞﾙ 5(基線細変動の消失､遅発一過性徐脈の頻発)の状況で､常位胎盤早期剥離と診断し 13 時 40 分に帝王切開の実施を決定してから児娩出までに 1 時間 12 分を要していることは一般的ではない。

事例番号:290128
〇　妊娠 39 週 5 日に妊産婦が胎動減少を訴えたことに対して､胎児の健常性を評価するための検査を実施しなかったことは一般的ではない｡

事例番号:290127
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の使用法として､増量法(20 分前後で増量)は基準から逸脱している｡

事例番号:290126
□　学会･職能団体に対して
入院前(陣痛開始前)に発症した異常が中枢神経障害を引き起こしたと推測される事例を集積し､原因や発症機序についての研究を推進することが望まれる｡
胎児心拍数陣痛図で異常波形を認める事例について集積し､臨床背景､原因や発生機序について研究の推進が望まれる｡

事例番号:290125
〇　胎児心拍数陣痛図の記録速度を 1cm/分としたことは基準から逸脱している｡
〇　出生後､血糖値を測定せずに経過を観察したことは一般的ではない｡
〇　呻吟､多呼吸が持続していた状況で当該分娩機関で経過を観察していたことは選択されることの少ない対応である｡

事例番号:290124
〇　分娩誘発を実施する前に､文書による説明･同意を得ていないことは一般的ではない｡
〇　子宮収縮薬(ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠･ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄ注射液)使用中に､分娩監視装置による子宮収縮･胎児心拍数の連続的ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを行わなかったことは基準から逸脱している｡
〇　妊娠 41 週 4 日にｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄ注射液の点滴(5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖 500mL にｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄ注射液 3000μg を溶解)の開始時投与量は基準内であるが､13 時 50 分以降に20mL/時間(2.0μg/分)ずつ増量したことは基準から逸脱している｡

事例番号:290123
〇　妊娠 37 週 2 日の入院後､帝王切開実施までにﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄを行わず､ﾄﾞｯﾌﾟﾗ法のみで胎児心拍の聴取を行ったことは選択されることは少ない｡

事例番号:290122
〇　妊娠 29 週 4 日､紹介元医療機関受診時の管理(超音波断層法実施､分娩監視装置装着､胎児心拍数陣痛図の判読)は一般的であるが､その後搬送元医療機関へ紹介としたことについては賛否両論がある。
〇　当該分娩機関における､胎児心拍数陣痛図の判読は一般的であるが､入から 48 分で胎児機能不全の診断で帝王切開を決定したこと､および決定から 49 分で児を娩出したことは､選択されることの少ない対応である。

事例番号:290120
〇　搬送元分娩機関での母体血小板減少への対応(原因検査や専門医への紹介などを行わず自施設で管理したこと)は一般的ではない｡
〇　胎動が減少しており､基線細変動が減少し､一過性頻脈のないﾉﾝﾘｱｸﾃｨﾌﾞの状況で､経過観察としたことは選択されることは少ない対応である。

事例番号:290119
○　妊娠 36 週 3 日入院後､低置胎盤疑いの妊産婦を当該分娩機関で管理(出血が増量するなら帝王切開､出血が止まっていれば週末までは入院し様子観察)としたことについては､当該分娩機関での管理は可能であるという意見と､高次医療機関に搬送すべきであるという意見の賛否両論がある｡
○　妊娠 37 週 4 日 20 時 50 分からの胎児心拍数ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞにおいて､21 時 20 分にﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを終了したことは一般的ではない｡
○　重症新生児仮死で出生し､生後も呼吸障害(多呼吸､呻吟､経皮的動脈血酸素飽和度低下)を認める新生児に対する対応(血液ｶﾞｽ分析や神経学的所見の評価を行わず経過観察を行ったこと)は一般的ではない｡

事例番号:290118
□　学会･職能団体に対して
新生児(特に早産児)の高ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ血症の病態に関する研究､および診療方針の標準化が望まれる｡

事例番号:290117
○　生後 2-5 時間の間で急速に高ｶﾘｳﾑ血症が増悪している状況で経過観察したことは一般的ではない。

事例番号:290116
○　本事例における前期破水後の管理の医学的妥当性には賛否両論ある｡

事例番号:290115
〇　胎児心拍数陣痛図上､13 時 35 分から 16 時 47 分まで片方の児の心拍しか記録されていない部分があるまま､分娩監視装置装着を継続したことは一般的ではない｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の初期投与量(10mL/時間)は一般的であるが､増量方法(30mLずつ)､最大投与量240mL/時は基準から逸脱している｡
〇　20 時 41 分頃から胎児低酸素･酸血症を示唆する胎児心拍数波形(基線細変動減少､高度変動一過性徐脈)を認める状況で､ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の投与量を増量したことは一般的ではない｡
〇　 第2子の子宮底圧迫法の実施回数について診療録に記載がないことは一般的ではない。

事例番号:290114
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症に関与すると考えられる異常所見を見出すことができない事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因解明につながる研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290112
□　学会･職能団体に対して
地方自治体に対して､妊娠中の B 群溶血性連鎖球菌ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞを､｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ｣で推奨する時期に公的補助下に一律に実施できる制度を構築するよう働きかけることが望まれる｡
脳性麻痺発症に関与すると考えられる異常所見を見出すことができない事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因解明につながる研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290111
□ 学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡
常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290110
〇　吸引分娩､および子宮底圧迫法を実施した際の詳細について､診療録に記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290109
〇　吸湿性子宮頸管拡張材の使用に際して､適応､および有害事象などを含めた説明の有無について診療録に記載がないことは一般的ではない｡
〇　胎児心拍数波形異常(基線細変動減少､一過性頻脈認めず､軽度変動一過性徐脈あり)を認める状況で､ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄ注射液を投与したことについての医学的妥当性には賛否両論がある｡
〇　ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄ注射液の使用方法として､投与中に分娩監視装置を連続装着したことは基準内であるが､開始時投与量､増量間隔､および説明と同意の取得方法(説明についての診療録への記載なし)は基準から逸脱している｡
〇　吸引分娩の詳細について､診療録に記載がないことは一般的ではない｡
〇　出生から保育器収容となる生後 12 分までの児の状態の詳細について診療録に記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290108
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する。常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防方法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290107
□ 学会･職能団体に対して
胎児心拍数陣痛図や臍帯動脈血ｶﾞｽ分析値に重篤な低酸素症の所見を認めず､さらに出生後の経過にも異常を認めない児においてどの程度の頻度で脳室周囲白質軟化症がみられるのか､またその発症機序に関する調査･研究を行うことが望まれる｡

事例番号:290106
〇 妊娠 38 週 2 日 9 時 15 分から基線細変動の消失と､遅発一過性徐脈が認められる波形ﾚﾍﾞﾙ 5(異常波形･高度)の状態でｵｷｼﾄｼﾝ注射液による陣痛促進を開始したことは基準から逸脱している｡
〇　子宮収縮薬使用に際しての対応(口頭で説明･同意を得たこと､その旨を診療録に記載しなかったこと､子宮収縮薬静脈内投与時に精密持続点滴装置を使用せず輸液ｾｯﾄを使用したこと､子宮収縮と胎児心拍数を連続的にﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞせずに経過をみたこと)は一般的ではない｡
〇　吸引分娩実施時の詳細な記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290105
〇　妊娠 37 週 4 日(前期破水から 1 日後)にｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄ注射液により陣痛誘発を行ったことは一般的である｡ただし､説明と同意を口頭で行ったこと､診療録にその旨の記載がないことは一般的ではない。

事例番号:290104
〇　帝王切開予定としてから手術室出棟まで 1 時間 45 分を要したことの医学的妥当性には賛否両論がある。

事例番号:290103
〇　 妊娠 37 週 3 日の胎児心拍数陣痛図を胎児の健常性が保たれている(ﾘｱｸﾃｨﾌﾞ)と判読したことは賛否両論がある。
〇　妊娠 37 週 4 日､妊娠 38 週 3 日の妊婦健診における胎児心拍数陣痛図の判読は一般的であるが対応は一般的ではない。
〇　妊娠 39 週 4 日陣痛発来にて入院後､胎児心拍数陣痛図において胎児心拍数波形異常(基線細変動の減少もしくは消失)､ｻｲﾅｿｲﾀﾞﾙﾊﾟﾀｰﾝを認めているが､そのまま経過観察としたことは一般的ではない。

事例番号:290102
〇　妊娠管理中､嘱託医師･嘱託医療機関の受診を指示せずに経過観察したことは基準から逸脱している｡
〇　妊娠 39 週 4 日 3 時頃以降に胎児徐脈を疑う所見(胎児心拍数 90-100 拍/分)が確認された時点で､嘱託医療機関への連絡を行わずに経過観察していることは基準から逸脱している。
〇　分娩時に嘱託医療機関や高次医療機関の医師､救急隊のいずれかに応援を要請せずに助産師が一人で分娩を取り扱ったことは医学的妥当性がない｡
〇　当該分娩機関における新生児蘇生処置は誤っている｡
〇　救急隊員到着後から児の搬送までの時間経過､実施した処置について､助産所の診療録に詳細の記載がなく､医学的判断および処置の妥当性を評価できない｡
〇　出生直後の児の現症および臨床経過(ｱﾌﾟｶﾞｰｽｺｱの詳細､新生児蘇生の詳細､新生児搬送時の状況)について､診療録に記載がないことは一般的ではない｡
〇　家族からみた経過のとおり､｢副作用の説明はない｣とすれば､その点は一般的ではない。

事例番号:290101
〇　12 時 20 分以降､妊産婦が痛みを訴えた後に体動が激しくなり､かつ胎児心拍数陣痛図上､胎児心拍が聴取されていない状況で､ｵｷｼﾄｼﾝ注射液を 12 時35 分まで継続したことは一般的ではない。