原因分析報告書　事例番号290201〜290300
事例番号:290300
□　学会･職能団体に対して
原因不明の脳性麻痺の事例集積を行い､その病態についての研究を推進することが望まれる｡
臍帯動脈血ｶﾞｽ分析は､分娩前の胎児低酸素･酸血症の状態を推測することが可能であり､重要な検査である｡特にﾊｲﾘｽｸの妊娠･分娩を取り扱う施設に対しては､可能な限り実施するよう働きかけることが望まれる｡

事例番号:290299
〇　胎児心拍数陣痛図の判読所見および分娩当日の超音波断層法の所見について診療録に記載がないことは一般的でない｡

事例番号:290298
〇　分娩当日に妊産婦に発熱(38.1℃)が認められた際､臨床的絨毛膜羊膜炎の判断材料になる脈拍数や子宮圧痛等の確認を行わず解熱鎮痛剤を内服させたことは選択されることの少ない対応である｡

事例番号:290297
〇　陣痛促進の適応について診療録に記載されていないことは一般的ではない｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の使用についての説明と同意を､口頭で行い､診療録に記載がないことは選択されることの少ない対応である｡

事例番号:290296
〇　22 時 31 分以降､基線細変動が消失し胎児心拍数波形ﾚﾍﾞﾙ 5 の状況で急速遂娩を行わず経過をみていたことは一般的ではない｡

事例番号:290295
□　学会･職能団体に対して
母児間輸血症候群の発症について､その病態､原因､ﾘｽｸ因子の解明が望まれる｡

事例番号:290294
□　学会･職能団体に対して
分娩前に発生したと考えられる胎児の脳出血の事例を蓄積して､疫学的および病態学的視点から､調査研究を行うことが望まれる｡

事例番号:290293
〇　｢原因分析に係る質問事項および回答書｣によると､子宮収縮薬の説明･同意の取得方法(ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の使用について､文書を用いず口頭で説明)は一般的ではない｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の開始時投与量(ｵｷｼﾄｼﾝ注射液 5 単位を糖類製剤 400mL に溶解し､30mL/時間で投与開始)は一般的ではない。
〇　努責による児頭の下降が悪いことに対して､子宮底圧迫法を実施したことは一般的ではない｡また回数や継続した時間の記載がないことは一般的ではない。
〇　妊娠 38 週 4 日の 21 時頃から胎児心拍数波形異常(ﾚﾍﾞﾙ 4:異常波形･中等度､頻発する高度遷延一過性徐脈)の出現時に､酸素投与のみを行なったことは一般的ではない｡
〇　吸引分娩の詳細な記載(適応､開始時の児頭の位置､実施回数､総牽引時間)がないことは一般的ではない｡また､｢原因分析に係る質問事項および回答書｣によると､子宮底圧迫法を併用した吸引分娩を 21 時 50 分から 22 時 37 分(47 分間)まで実施したことは一般的ではない｡
〇　帝王切開決定から 1 時間 40 分で児を娩出したことは一般的ではない｡

事例番号:290292
□　学会･職能団体に対して
母体にﾍﾙﾍﾟｽ感染による皮膚病変等の臨床症状がみられない場合にも､児にﾍﾙﾍﾟｽ脳炎を発症する事例があるため､このような事例の調査･研究を行うとともに新生児ﾍﾙﾍﾟｽｳｲﾙｽ感染の初期症状、感染予防などについて社会に啓蒙することが望まれる｡

事例番号:290291
〇　当該分娩機関へ搬送までの間にﾘﾄﾄﾞﾘﾝ塩酸塩注射液を投与したことについては､選択肢のひとつであるという意見と､常位胎盤早期剥離であった場合には病態を悪化させる可能性があるために､子宮収縮抑制薬の投与は行うべきではないという意見の両論がある｡

事例番号:290289
□　学会･職能団体に対して
早産期の PVL 発症ﾒｶﾆｽﾞﾑや発症予防に関する研究の推進が望まれる｡
早産期の脳性麻痺発症の原因や病態生理に関して､更なる研究の推進が望まれる｡

事例番号:290288
□　学会･職能団体に対して
母児間輸血症候群の発症について､その病態､原因､ﾘｽｸ因子の解明が望まれる｡

事例番号:290287
〇　妊娠 33 週 5 日の受診時刻や内診実施時刻および母体搬送実施に関する状況や時刻等の記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290286
〇　14 時 47 分からの胎児心拍数陣痛図の判読(胎児心拍数基線 170 拍/分､基線細変動減少)と対応(子宮収縮抑制薬の増量を行い経過を観察したこと)は賛否両論がある｡

事例番号:290284
□　学会･職能団体に対して
胎児期の中枢神経障害発症事例を集積し､原因や発生機序について､研究の推進が望まれる｡

事例番号:290283
〇　母体の深部静脈血栓症の治療のために妊娠 23 週 1 日から 36 週 3 日まで抗凝固薬(ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ錠)の内服による抗凝固療法を施行したことについては賛否両論がある｡
〇　妊娠 36 週 2 日､陣痛誘発の説明を口頭で行ったことは一般的ではない｡

事例番号:290282
□　学会･職能団体に対して
合併症妊娠において原疾患治療のために入院管理を要する場合には､産科併設医療機関における治療を考慮することが望ましい旨を周知することが望まれる｡

事例番号:290281
□　学会･職能団体に対して
一絨毛膜二羊膜双胎における脳性麻痺発症の原因究明と予防､特に双胎間輸血症候群の診断基準を満たさずに循環の不均衡が原因で発症したと考えられる脳性麻痺に対する研究を強化することが望まれる｡

事例番号:290280
〇　妊娠 36 週 3 日入院後の胎児心拍数陣痛図において基線細変動減少､高度遅発一過性徐脈を認めた状況で､経過観察としたことは一般的ではない｡
〇　出生後に実施された蘇生の内容､生後 5 分から 46 分に当該分娩機関 NICUに入院するまでの記載がほとんどないことは一般的ではない｡

事例番号:290279
〇　妊娠 17 週で子宮頸管長の短縮を認めており､妊娠 21 週の妊婦健診で子宮頸管長を測定していないことの医学的妥当性には賛否両論がある｡
〇　妊娠 29 週 5 日に前期破水を認めて､直ちに帝王切開を決定したことは選択されることの少ない対応である｡
〇　家族からみた経過によれば､帝王切開決定後､早産後の子どもの肺成熟を促すためにｽﾃﾛｲﾄﾞの筋肉注射を実施したとされているが､診療録に記載はなく､もしｽﾃﾛｲﾄﾞの筋肉注射を実施したのであればそのことが診療録に記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290278
〇　妊娠 39 週 0 日 20 時に児頭の下降がみられず､陣痛が弱いと判断し､ｵｷｼﾄｼﾝ注射液で陣痛促進としたことは一般的である｡口頭で同意を得たことは一般的ではない｡
〇　妊娠 39 週 1 日 0 時 8 分以降の胎児心拍数異常に対し､ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の継続･増量を行ったことは一般的ではない｡

事例番号:290276
〇　15 時 30 分､妊産婦が性器出血と腹部緊満の増強を訴えたことに対して､ﾄﾞｯﾌﾟﾗ法で胎児心拍数を確認したこと､その後に分娩監視装置を装着したことは一般的であるが､超音波断層法などを行っていないことは選択されることが少ない対応である。

事例番号:290275
□　学会･職能団体に対して
先天性ﾄｷｿﾌﾟﾗｽﾞﾏ感染症事例の集積により､妊産婦の管理方法およびﾄｷｿﾌﾟﾗｽﾞﾏ感染の危険性についてさらなる啓発を進めるための指針策定が望まれる｡

事例番号:290274
〇　妊娠 41 週 2 日微弱陣痛のためｵｷｼﾄｼﾝ注射薬による分娩促進を決定したことは一般的であるが､胎児の健常性の評価や分娩の進行を医師が確認せずにｵｷｼﾄｼﾝ注射薬投与を開始したことは一般的ではない｡
〇　19 時 44 分頃に分娩室に入室以降､看護ｽﾀｯﾌから妊産婦の胎児心拍数陣痛図について報告を受けた際の記載が医師の診療録にないことは一般的ではない｡
〇　妊娠 41 週 3 日､0 時 2 分頃から胎児心拍数 80 拍/分以下の徐脈となり､子宮口全開大､児頭の位置 Sp+2cm の状態で､急速遂娩として吸引分娩を選択したことは医学的妥当性があるが､10 回以上の吸引術を施行したことは一般的ではない｡
〇　診療録に､吸引分娩と子宮底圧迫法の実施時刻､正確な実施回数が診療録に記載がされていないことは一般的ではない｡

事例番号:290273
〇　早期母子接触を実施したことは一般的であるが､その際の管理については一般的ではない｡

事例番号:290272
〇　陣痛促進の適応､妊産婦への説明と同意について､診療録に記載していないことは一般的ではない｡

事例番号:290271
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡
常位胎盤早期剥離の初期症状が切迫早産の症状と類似していることをふまえ､判断に迷うような症例の蓄積､および常位胎盤早期剥離の早期診断や対応等について､検討および医療機関等へ周知することが望まれる｡

事例番号:290270
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の初回投与開始後､17 分で増量したことは一般的ではない｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ注射液投与中の 11 時 55 分から 13 時 26 分まで分娩監視装置が装着されていないことは一般的でない｡

事例番号:290269
〇　当該分娩機関において､妊娠 30 週 1 日および 30 週 2 日､31 週 1 日の受診時に血圧測定を行っていないこと､また血圧の確認をせずにﾆﾌｪｼﾞﾋﾟﾝ徐方剤を処方したことは一般的ではない｡

事例番号:290268
〇　搬送元分娩機関での胎児心拍数陣痛図において､妊娠 34 週 1 日の 10 時 18分から頻脈･変動一過性徐脈･高度遅発一過性徐脈･基線細変動の減少が認められた状況で､当該分娩機関への母体搬送が 13 時 30 分となったことについては､母体搬送までに時間を要したことはやむを得ないとする意見と､迅速に母体搬送を行うべきであるとする意見の賛否両論がある｡

事例番号:290267
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の投与開始量(糖類製剤 500mL にｵｷｼﾄｼﾝ注射液 5 単位を溶解し30mL/時間で投与開始)および増量(35 分後に 15mL/時間増量)は基準から逸脱している。
〇　吸引分娩の適応･方法について診療録に記載しなかったことは一般的ではない。
〇　子宮底圧迫法を併用し吸引分娩による急速遂娩を施行したことの医学的妥当性は不明である。

事例番号:290266
〇　子宮収縮薬の説明･同意の取得方法(ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の使用について口頭で説明､説明について診療録に記載なし)は一般的ではない｡
〇　吸引分娩実施時の児頭の下降度､牽引回数について記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290265
〇　骨盤位で胎児発育不全を認める状況で､分娩様式を経腟分娩としたことは選択されることは少ない｡
〇　骨盤位でｵｷｼﾄｼﾝ注射液による陣痛促進を行う際､分娩監視装置を連続装着していないことは基準から逸脱している｡

事例番号:290264
〇　妊娠 13 週に TOLAC についての説明をしているが､妊娠経過中に TOLAC のﾘｽｸ内容などを記載した文書によるｲﾝﾌｫｰﾑﾄﾞｺﾝｾﾝﾄが得られていないことは基準から逸脱している。
〇　妊娠経過中に､帝王切開術のﾘｽｸ内容などを記載した文書によるｲﾝﾌｫｰﾑﾄﾞｺﾝｾﾝﾄが得られていないことは一般的ではない｡
〇　陣痛発来にて入院後、分娩監視装置による胎児心拍数の監視を妊娠 40 週2 日の 9 時 08 分頃から 11 時 12 分頃まで約 2 時間にわたり中断したことは基準から逸脱している。

事例番号:290263
□　学会･職能団体に対して
地方自治体に対して､妊娠中の B 群溶血性連鎖球菌ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞを､｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ｣で推奨する時期に公的補助下に一律に実施できる制度を構築するよう働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度によって同時期の実施が難しい地域がある｡
脳性麻痺発症に関与すると考えられる異常所見を見出すことができない事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因解明につながる研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290262
〇　血液検査で血糖が妊娠 28 週 104mg/dL､妊娠 29 週 120mg/dL､妊娠 30 週125mg/dL､妊娠 31 週 137mg/dL であり､妊娠 29 週から 32 週の尿検査で尿ｹﾄﾝ体(2+)の所見に対して､妊娠 32 週 6 日まで妊娠糖尿病を疑わなかったことは一般的ではない。
〇　妊娠 32 週 6 日に妊娠糖尿病を疑って以降､尿検査で尿ｹﾄﾝ(2+)から(3+)が持続し､呼吸苦も持続している切迫早産患者への対応として､妊娠 35 週までﾘﾄﾄﾞﾘﾝ塩酸塩注射液による治療を続行したことは一般的ではない。

事例番号:290261
□　学会･職能団体に対して
入院前に発症した異常が中枢神経障害を引き起こしたと推測される事例を集積し､原因や発症機序についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290260
□　学会･職能団体に対して
原因不明の脳性麻痺の事例集積を行い､その病態についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290259
〇　入院の時点で超音波断層法と血液検査を実施しなかったことは選択されることは少ない｡

事例番号:290258
〇　ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠投与中の分娩監視方法(分娩監視装置を連続装着せず一時的に装着､中断)は一般的ではない｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の投与方法(開始時投与量､増量等)については使用量が不明のため評価できない｡ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の使用量(単位数)について明確な記載がないことは基準から逸脱している｡
〇　妊娠 41 週 3 日 19 時 2 分頃以降高度遷延一過性徐脈および高度遅発一過性徐脈を繰り返し認める状態で､分娩室入室後､19 時 40 分に酸素投与を開始したのみで 20 時 20 分まで経過をみたことは一般的ではない｡

事例番号:290257
□ 学会･職能団体に対して
早産期の脳性麻痺発症の原因や病態生理に関して､更なる研究の推進が望まれる｡

事例番号:290256
〇　妊娠 36 週 0 日 2 時 26 分以降の胎児心拍数陣痛図において､基線細変動減少､高度遅発一過性徐脈､高度変動一過性徐脈､高度遷延一過性徐脈の所見を認める状況で､医師へ連絡をせずに分娩の準備を行ったことは一般的ではない｡

事例番号:290255
〇　妊娠糖尿病のｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ検査方法は一般的ではない｡
〇　胎児心拍数陣痛図の記録速度が 1cm/分で記録されていたことは一般的ではない｡

事例番号:290253
〇　生後 23 分以降高次医療機関 NICU 搬送までの間の心拍数の記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290252
□ 学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290251
□ 学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290250
□ 学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症に関与すると考えられる事象を見出すことができない事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因解明につながる研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290249
〇　妊娠 33 週 3 日の 7 時 30 分､母体疲労による続発性微弱陣痛と判断し､子宮収縮薬(ｵｷｼﾄｼﾝ注射液)による陣痛促進を開始したことについては賛否両論がある｡

事例番号:290248
□ 学会･職能団体に対して
妊婦健診について､定期的に受診することの大切さについての教育･指導､およびその支援を行うことが望まれる｡
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290247
〇妊娠 41 週 0 日の 14 時頃からの胎児心拍数陣痛図波形を｢ﾚﾍﾞﾙ 1｣と判読したこと､およびそれに対応して子宮収縮薬(ｵｷｼﾄｼﾝ注射液)を増量したことは一般的ではない｡

事例番号:290246
〇　入院時の対応(分娩監視装置の装着､内診､ﾘﾄﾄﾞﾘﾝ塩酸塩注射液の投与)は一般的であるが､切迫早産の原因検索として感染の有無を鑑別(白血球数､CRP 値の検査)せずに経過観察したことは選択されることは少ない｡
〇　妊娠 33 週 6 日､早産が切迫した状態で､新生児科医の立ち会いや母体搬送のいずれも考慮せずに経過観察としたことは一般的でない｡
〇　妊娠 33 週 6 日に､胎児心拍数陣痛図上､胎児心拍数の急激な低下を認める状況で､分娩監視装置を終了したことは医学的妥当性がない｡

事例番号:290245
〇　高次医療機関小児科医の到着後になって初めてﾊﾞｯｸﾞ･ﾏｽｸによる人工呼吸や胸骨圧迫が行われたことは一般的ではない｡

事例番号:290244
〇　胎児心音聴取の間隔が 90 分以上あいているところがあることは基準から逸脱している｡
〇子宮収縮薬(ｵｷｼﾄｼﾝ注射薬)の投与にあたり､説明し同意を得たことを診療録に記載をしていないことは一般的ではない｡
〇　子宮収縮薬の開始時投与量(ｵｷｼﾄｼﾝ注射液 5 単位+5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖注射液 500mLを30mL/時間)は基準から逸脱している｡
〇　人工破膜の実施について診療録に医師の記載がないことは一般的ではない｡また､子宮底圧迫法併用吸引分娩を開始時の適応､要約(児頭の位置)について診療録に記載がないことは一般的ではない｡
〇　急速遂娩を要する状況で､麻酔の方法として硬膜外麻酔と脊椎麻酔の併用を選択し､帝王切開決定から 46 分で児を娩出したことは一般的ではない｡

事例番号:290243
〇　14 時 2 分頃以降 16 時 20 分頃までの胎児心拍数波形(ﾚﾍﾞﾙ 2-ﾚﾍﾞﾙ 3)において､ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の投与を続行して経過観察としたことは選択肢されることは少ない対応である｡

事例番号:290242
〇　骨盤位分娩に対して経腟分娩か帝王切開かの選択について十分に説明していないことは一般的ではなく､文書による同意を得ずに分娩の方針(ﾀﾞﾌﾞﾙｾｯﾄｱｯﾌﾟ)を決定したことは基準から逸脱している｡
〇　陣痛促進に際し､適応および事前に口頭で説明を実施したことを診療録に記載しなかったことは一般的ではない｡また､開始時投与量(ｵｷｼﾄｼﾝ 5 単位+5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖注射液 500mL を 50mL/時間で開始)は､基準から逸脱している｡
〇　分娩室入室(11 時 20 分)以降の対応について､ｵｷｼﾄｼﾝ注射液による陣痛促進を行い､その後胎児機能不全､分娩停止のため帝王切開を決定したことは選択肢としてありえるという意見と胎児心拍数陣痛図で高度変動一過性徐脈を認めており帝王切開を決定すべきであったいう意見の賛否両論がある｡

事例番号:290241
〇　妊娠 36 週 0 日の胎児心拍数陣痛図の記録速度が 1cm/分で記録されていたことは基準から逸脱している｡
〇　妊娠 36 週 0 日で妊娠高血圧症候群および胎児発育不全傾向を認め､前期破水の妊産婦に対して､入院時以降､連続的胎児心拍ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞがされていないことは一般的ではない｡
〇　8 時 30 分の判読(胎児心拍数は 60 拍/分台から 150-160 拍/分台に回復がみられる)と対応(慎重に経過観察)は一般的ではない｡

事例番号:290240
〇　入院から 1 時間 41 分後に児を娩出したことは一般的ではない｡

事例番号:290239
〇　ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠投与開始から 5 錠目投与までの間､分娩監視装置を装着せず､間欠的胎児心拍数聴取のみ実施したことは基準から逸脱している｡

事例番号:290238
〇　ﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙ挿入時の詳細な記載がないこと(挿入前の臍帯下垂の有無､挿入時刻)は一般的ではない。
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ注射液の開始時投与量(ｵｷｼﾄｼﾝ注射液 5 単位を 5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液 500mL で溶解し､25mL/時間で開始)は基準から逸脱している。

事例番号:290237
〇　紹介元分娩機関において､妊娠 29 週 5 日破水感で受診した際の妊産婦の発言より､妊娠 28 週 5 日の妊婦健診時に尿漏れ感の訴えに対して､診察を行わなかったとすれば､一般的ではない対応である｡

事例番号:290236
〇　妊娠 38 週 1 日の妊婦健診における胎児心拍数陣痛図の判読(ﾘｱｸﾃｨﾌﾞと判読)は一般的ではない｡
〇　児の健常性が保たれてない(基線細変動の消失､軽度遅発一過性徐脈あり)状態で分娩誘発を開始したことは医学的妥当性がない｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ注射液による分娩誘発において糖類製剤 500mL にｵｷｼﾄｼﾝ注射液 5 単位を溶解した初回投与量(15mL/時間)､その後の増量(25-55 分毎に 15mL/時間で増量)は基準から逸脱している｡
〇　子宮収縮薬による分娩誘発中にﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙ(ﾌｼﾞﾒﾄﾛ)を併用したことは基準から逸脱している。
〇　胎児心拍数波形異常(軽度遅発一過性徐脈､基線細変動の消失)を認める状態で分娩誘発を続行し､子宮収縮薬を増量し続けたことは医学的妥当性がない｡

事例番号:290235
〇　診療録に吸引分娩について他の詳細な記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290234
□　学会･職能団体に対して
原因不明の脳性麻痺の事例集積を行い､その病態についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290233
□　学会･職能団体に対して
早産期の PVL 発症ﾒｶﾆｽﾞﾑや発症予防に関する研修の推進が望まれる｡
臨床的絨毛膜羊膜炎について､わが国では明確な診断基準は示されていないため､臨床的絨毛膜羊膜炎の診断基準と管理法についての指針の策定が望まれる｡

事例番号:290232
□　学会･職能団体に対して
入院前(陣痛開始前)に発症した異常が中枢神経障害を引き起こしたと推測される事例を集積し､原因や発症機序についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290231
□　学会･職能団体に対して
入院前(陣痛開始前)に発症した異常が中枢神経障害を引き起こしたと推測される事例を集積し､原因や発症機序についての研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290230
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症に関与すると考えられる異常所見を見出すことができない事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因解明につながる研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290229
□　学会･職能団体に対して
地方自治体に対して､妊娠中の B 群溶血性連鎖球菌ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞを､｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ｣で推奨する時期に公的補助下に一律に実施できる制度を構築するよう働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度によって同時期の実施が難しい地域がある｡

事例番号:290228
〇　妊娠 35 週以降､高血圧と尿蛋白を認め､妊娠 38 週には妊娠高血圧腎症を認める状況で､外来管理を継続したことは選択されることは少ない｡
〇　入院後(3 時 50 分から 4 時 24 分､および 4 時 33 分から 4 時 52 分)の胎児心拍数陣痛図の紙送り記録速度を 1cm/分としたことは基準から逸脱している｡
〇　帝王切開決定後の 6 時 10 分から帝王切開開始までの 45 分間､分娩監視装置を装着していないことは一般的ではない｡
〇　新生児仮死で出生し､その後易刺激性を認める状態で､生後約 17 時間まで新生児を管理したことは一般的ではない｡

事例番号:290227
〇　陣痛開始後､分娩監視装置終了から次の装着まで 6 時間以上経過したことは基準から逸脱している｡また､この間の胎児心拍聴取について記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290226
〇　帝王切開決定から 1 時間 41 分で児を娩出したことについて､胎児機能不全の適応による急速遂娩法として帝王切開を決定した場合には､速やかに実施するのが一般的であるという意見と､本事例は急性の胎児機能不全ではないこと､および診療所であることを考慮すると選択肢としてありうるという意見の両論がある｡

事例番号:290225
〇　分娩監視装置の記録速度を 1cm/分としたことは基準から逸脱している｡
〇　子宮収縮薬使用の説明･同意について診療録に記載がないことは一般的ではない｡
〇　子宮底圧迫法を 2 時間以上に渡り行ったことは医学的妥当性がない｡
〇　吸引分娩の実施方法(｢原因分析に係る質問事項および回答書｣によると約 1 時間の間に 9 回の吸引術を実施)は医学的妥当性がない｡
〇　出生直後の新生児蘇生(｢原因分析に係る質問事項および回答書｣によるとﾊﾞｯｸﾞ･ﾏｽｸによる人工呼吸を実施)は一般的であるが､ﾊﾞｯｸﾞ･ﾏｽｸによる人工呼吸を継続的に行わず､沐浴を実施したことは一般的ではない｡
〇　新生児搬送を決定したことは一般的であるが､決定から 20 分後に搬送依頼したことは一般的ではない｡

事例番号:290224
〇　｢原因分析に係る質問事項および回答書｣によると､妊娠 25 週に実施された血液検査の結果報告書がなく結果不明とされているが､検査結果を診療録に記載していないこと､また妊娠中に実施したﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄの胎児心拍数陣痛図を保存しておらず､判読所見を診療録に記載していないことは一般的ではない｡
〇　妊娠 39 週 1 日の子宮収縮薬(ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠)による陣痛促進について､使用の適応･医師の判断､妊産婦への説明と同意について診療録に記載していないことは一般的ではない｡
〇　妊娠 39 週 1 日の子宮収縮薬(ｵｷｼﾄｼﾝ注射液)使用の適応･医師の判断､説明と同意について診療録に記載していないことは基準から逸脱している｡
〇　子宮収縮薬(ｵｷｼﾄｼﾝ注射液)の初回投与量を診療録に記載していないことは基準から逸脱している｡
〇　子宮収縮薬(ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠)による陣痛促進開始後に､分娩監視装置を間欠的に装着していること､また､｢原因分析に係る質問事項および回答書｣によると､｢分娩監視装置は通常 1 時間装着している｣とされていることから､陣痛促進中に分娩監視装置による胎児心拍数連続ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞが行われていないことは基準から逸脱している｡
〇　子宮収縮や胎児の状態について十分に判断せずに子宮収縮薬(ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠･ｵｷｼﾄｼﾝ注射液)を投与したことは基準から逸脱している｡
〇　出生後から新生児搬送までの新生児の状態や行われた処置等について､診療録に詳細を記載していないことは一般的ではない｡

事例番号:290223
〇　妊娠 38 週 0 日､外来で胎児機能不全と診断､帝王切開の可能性もあることを説明した後､家族からみた経過によると荷物を用意するため一時帰宅したとされており､その対応は選択されることは少ない｡
〇　頻脈および反復する遅発一過性徐脈が出現している状況で､13 時 9 分に分娩監視装置を終了し 14 時 9 分に分娩監視装置を装着したことは一般的ではない｡
〇　原因分析に係る質問事項および回答書によると帝王切開決定は 12 時 40 分とされており､帝王切開決定から児娩出までに 3 時間 16 分を要したことは一般的ではない｡

事例番号:290222
〇　妊娠 38 週 6 日 0 時 39 分からの胎児心拍数陣痛図について､0 時 50 分の看護ｽﾀｯﾌの対応(基線細変動少なめ､胎児心拍数注意と判断したが医師へ報告せず経過観察)は一般的ではない｡
〇　妊娠 38 週 6 日 6 時 04 分頃以降胎児心拍数が徐脈となった際の看護ｽﾀｯﾌの対応(体位変換後も胎児心拍数が回復しない時点で医師へ報告せず 6 時 20分に医師へ連絡)は一般的ではない｡
〇　6 時 25 分に投与されたﾘﾄﾄﾞﾘﾝ塩酸塩注射液の投与目的について､診療録に記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290221
〇　｢家族からみた経過｣によると高位破水だが陣痛なしのため帰宅したとされており､この場合の対応は一般的ではない｡
〇　妊娠 40 週 6 日から 41 週 0 日､および妊娠 41 週 5 日の分娩誘発に用量 41mL以上のﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙを使用したことは選択肢のひとつであるが､ﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙ使用に際し､診療録にｲﾝﾌｫｰﾑﾄﾞｺﾝｾﾝﾄに関する記載がないことは一般的ではない｡
〇　妊娠 40 週 6 日子宮内用量 41mL 以上のﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙ挿入後の分娩監視(分娩監視装置を連続装着せず終了､翌日再装着)は基準から逸脱している｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ注射液投与に際し､診療録に説明と同意に関する記載がないことは一般的ではない｡
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ注射液投与中の分娩監視方法について､妊娠 41 週 3 日(分娩監視装置を連続装着)は一般的であるが､妊娠 41 週 0 日(ｵｷｼﾄｼﾝ注射液投与終了前に分娩監視装置終了)は一般的ではない｡
〇　妊娠 41 週 0 日､妊娠 41 週 3 日および妊娠 41 週 5 日のｵｷｼﾄｼﾝ注射液の投与方法について､開始時投与量は基準内であるが､増量法(ｵｷｼﾄｼﾝ注射液 5 単位を5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖注射液500mL に溶解したものを 30 分で 20mL/時間増量)は基準から逸脱している｡
〇　妊娠 41 週 5 日 22 時 15 分に手術室に入室して以降､帝王切開開始までの約1 時間､胎児心拍数について記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290220
〇　前期破水の妊産婦に対して腟分泌物培養検査を行っていないことは一般的ではない｡
〇　前期破水の症例を高次医療機関へ搬送しなかったことの医学的妥当性には賛否両論がある｡
〇　大黄甘草湯を妊娠中に投与したことは医学的妥当性がない｡

事例番号:290219
〇　妊娠 31 週 2 日に妊娠糖尿病の診断で検査目的の入院としたことは選択肢のひとつであるが､それ以降の妊娠糖尿病の経過について記載がないことは一般的ではない｡
〇　妊産婦からの出血が多くあるとの電話連絡に対し､経過観察の判断(出血量減少なら来院不要)をしたとすれば､選択されることの少ない対応である｡
〇　19 時 30 分に医師は内診を行い､常位胎盤早期剥離の可能性があると判断し ､妊産婦に説明したことは一般的であるが ､精査(超音波断層法 ､血液検査)せず経過観察としたことは一般的ではない｡
〇　出生後､経皮的動脈血酸素飽和度を測定したことは一般的であるが､血糖測定を行わなかったとすれば一般的ではない｡

事例番号:290218
〇　診療録に記載にあるように､妊娠 36 週 5 日に単臀位のため､経腟分娩ﾄﾗｲが可能と判断し､ﾉﾝｽﾄﾚｽﾃｽﾄと胎位に異常がなければ､経腟分娩ﾄﾗｲも可能､ただし､計画分娩とし､夜間は帝王切開の方針とし､帝王切開と経腟分娩の危険性を妊産婦に説明したとすれば､経腟分娩の方針としたことは選択肢のひとつであるが､家族からみた経過にあるように､単臀位･経腟分娩･帝王切開のﾘｽｸに関する説明がなかったとすれば､基準から逸脱している。
〇　骨盤位経腟分娩に際して､ﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙを使用したことは選択肢のひとつであるが､ﾒﾄﾛｲﾘﾝﾃﾙの注入量を 40mL としたことは､臍帯脱出予防も含めた骨盤位経腟分娩での使用法では選択されることは少ない｡
〇　子宮底圧迫法開始時の胎児先進部の位置および子宮底圧迫法の実施回数について､診療録に記載がないことは一般的ではない｡
〇　気管挿管･抜管の詳細､新生児搬送中の児の状態について､診療録に記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290217
〇　0 時 57 分に胎児心拍数が回復不良となり､急速遂娩としたことは医学的妥当性があるが､児頭の位置が Sp-1cm の状況で､吸引分娩を選択したことは基準から逸脱している｡
〇　鉗子分娩開始時の児頭の位置の記載がないことは一般的ではない｡
〇　新生児管理について､一部の時間帯で診療録に記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290216
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症に関与すると考えられる異常所見を見出すことができない事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因解明につながる研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290215
〇　分娩監視方法(妊娠高血圧症候群の妊産婦に分娩監視装置を連続装着せず)は一般的ではない｡

事例番号:290214
〇　ｵｷｼﾄｼﾝ注射液投与中の分娩監視装置装着について診療録に記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290213
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症に関与すると考えられる異常所見を見出すことができない事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因解明につながる研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290212
〇　帝王切開の決定から 71 分で児を娩出したことは､選択されることが少ない対応である｡

事例番号:290211
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290210
〇　子宮収縮薬使用の適応､妊産婦への説明と同意について､診療録に記載していないことは一般的ではない｡
〇　子宮収縮薬(ｼﾞﾉﾌﾟﾛｽﾄﾝ錠)による陣痛誘発中に､胎児心拍数の連続ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを行わず間欠的にﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを行っていることは基準から逸脱している｡
〇　妊娠40週3日に子宮収縮薬(ｵｷｼﾄｼﾝ注射液)の投与を開始する前から分娩監視装置を装着していないことは一般的ではない｡
〇　胎児心拍数陣痛図にて､妊娠 40 週 3 日 14 時 35 頃より胎児心拍数波形異常(変動一過性徐脈､遅発一過性徐脈､遷延一過性徐脈)が認められた状態で､子宮収縮薬(ｵｷｼﾄｼﾝ点滴)を増量したこと､また異常胎児心拍数波形出現時に子宮収縮薬投与の中断の必要性について検討したかどうかを診療録に記載していないことは一般的ではない｡
〇　子宮底圧迫法併用の吸引分娩について､適応､開始時の内診所見を診療録に記載していないことは一般的ではない｡

事例番号:290209
〇　当該分娩機関において､子宮底圧迫法および吸引分娩施行の適応､開始時の児頭の位置､実施時間および回数､総牽引時間について診療録に記載していないことは一般的ではない｡

事例番号:290208
〇　｢原因分析に係る質問事項および回答書｣によると子宮収縮薬使用の際､説明と同意を口頭で行ったことは基準から逸脱している｡
〇　子宮収縮薬使用中の胎児心拍連続ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞは一般的であるが､診療録に子宮収縮薬使用量などの指示の記載がないことは一般的でない｡
〇　子宮収縮薬の開始時投与量は基準内であるが増加量･増量間隔(5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖注射液 500mL にｵｷｼﾄｼﾝ 5 単位を溶解し､投与開始から 45 分後に 6 ﾐﾘ単位/分増量し､その 4 分後に増量したこと)は基準から逸脱している｡

事例番号:290207
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡

事例番号:290206
□　学会･職能団体に対して
胎児期の要因による脳性麻痺発症の疫学調査を行い､実態の把握と発症の機序解明に関する研究を進めることが望まれる｡

事例番号:290205
□　学会･職能団体に対して
常位胎盤早期剥離は､最近の周産期管理においても予知が極めて困難であるため､周産期死亡や妊産婦死亡に密接に関与する｡常位胎盤早期剥離の発生機序の解明､予防法､早期診断に関する研究を推進することが望まれる｡
妊婦健診や定期的受診の大切さについての教育､指導をより一層行っていくことが望まれる｡

事例番号:290204
〇　急速遂娩決定後､子宮底圧迫法のみを行ったことは選択されることは少ない対応である｡

事例番号:290203
〇　吸引分娩を実施するにあたり､吸引分娩の適応､吸引分娩開始時の内診所見(子宮口開大度､児頭の下降度･回旋の具合)､吸引分娩の開始･終了時刻､吸引操作の実施回数等について､診療録に記載がないことは一般的ではない｡

事例番号:290202
□　学会･職能団体に対して
脳性麻痺発症に関与すると考えられる事象を見出すことができない事例を集積し､疫学調査や病態研究等､原因解明につながる研究を推進することが望まれる｡
地方自治体に対して､妊娠中の B 群溶血性連鎖球菌ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞを､｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ｣で推奨する時期に公的補助下に一律に実施できる制度を構築するよう働きかけることが望まれる｡
※　｢産婦人科診療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ-産科編 2014｣では､腟分泌物培養検査(GBS ｽｸﾘ-ﾆﾝｸﾞ)を妊娠 33 週から 37 週に実施することを推奨しているが､検査費用の公的補助制度によって同時期の実施が難しい地域がある｡

事例番号:290201
□　学会･職能団体に対して
わが国における子宮破裂の発生頻度や発生状況について全国的な調査を行い､子宮破裂の関連因子および発症予防法について検討することが望まれる｡
子宮破裂は前回の帝王切開分娩からの非妊娠期間が 6 ヶ月未満の場合､それ以上の場合よりも子宮破裂のﾘｽｸが 3 倍増加するとの報告があることから､少なくとも 6 ヶ月以上非妊娠期間を設けることについて､知識の普及および啓蒙活動が望まれる｡